缺血性心肌病查房

缺血性心肌病,1,病史介绍证型简介相关知识护理诊断护理措施中医特色健康教育,内容介绍,2,32床鲍远珍，女，77岁，系“反复活动后呼吸困难、胸闷2年余，加重2月”入院。体格检查：T：36. 2 P：64次/分钟 R：20次/分钟 BP：116/82mmHg辅助检查：胸片示心影增大，心电图示窦性心律，部分ST-T段改变诊断：中医：心衰病/心肺气虚、血瘀饮停证 西医：1、缺血性心肌病 心脏扩大 心功能级 2、后循环缺血,病史汇报,3,中医辨证,患者由于久病，饮邪内停，日久化瘀，心肺气虚，加之劳累，气失所主，肺气上逆故见呼吸困难，动则耗气，故活动时明显。其舌质暗舌苔薄，脉沉无力乃为心肺气虚、血瘀饮停之征。则该患者为心衰病之心肺气虚、血瘀饮停证。,4,主要治疗,一级护理，低盐低脂饮食西医予强心、利尿、扩血管，抑制神经内分泌活性对症治疗。中医予补养心肺、活血化瘀等对症。,5,中医证型,心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔或紫暗，有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。,6,中医证型,阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。,7,相关知识,定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,8,主要危险因素,冠心病患者：60-70%有高血压病史 (3-4倍),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者,糖尿病,年龄,性别男:女 =2:1,血脂异常,“三高一低”,(2倍),9,次要危险因素,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格,10,临床分型,1979年WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血：病人无自觉症状，但静息、动态或运动心电图有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血性改变。,11,。静息时心电图为正常，发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（=0.1mV）,有时出现T波倒置。,心电图特征,12,临床分型,心肌梗死型：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。疼痛性质和部位和心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧和濒死感持续时间可长达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。,13,心电图特征,ST段抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波）三，T波倒置,14,临床分型,心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。,15,临床分型,猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。,16,治疗要点,药物治疗一、硝酸抑制剂：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯片。二、B受体阻滞剂:如普耐诺尔、阿替洛尔、美托洛尔等。三、钙通道阻滞剂：如硝苯地平等。四、其他：如阿司匹林、速效救心丸、复方丹参等。,17,治疗要点,介入治疗：经皮腔内冠状动脉形成术或支架植入术。手术治疗：冠脉搭桥术。,18,护理诊断,1、胸憋喘促 与气失所主、肺气上逆有关2、胃脘部不适 与胃失和降、胃气上逆有关。3、潜在并发症 心阳暴脱4、潜在跌扑 与反复头昏头晕有关5、夜寐不安 与脏腑机能紊乱、气血亏虚有关6、脾失健运 与纳差有关，低于机体需要量,19,护理诊断,7、忧思恼怒 与疾病影响及环境改变有关8、活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关9、疼痛 与运用扩血管药物有关10、大便秘结 与燥热内结、腹气不畅有关11、便溏 与运化失健有关,20,护理措施,2013.7.2P1胸憋喘促 与气失所主、肺气上逆有关I 1. 协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过度劳累，减少气血损耗，保证充足睡眠。 2. 嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。 3. 必要时予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。O 患者于7.4主诉胸闷气促较前缓解。,21,护理措施,2013.7.2P2胃脘部不适 与胃失和降、胃气上逆有关I 1. 饮食应适当调养，宜少量多餐，忌烟酒、辛辣刺激、肥甘厚腻之品。 2. 稳定情绪，勿在郁怒、悲伤时进食。 3. 观察胃脘部不适的部位、性质、发展情况大便颜色等变化，根据病情用药。 4. 指导患者按摩合谷、内关、足三里等穴位以缓解不适。O 患者于7.12主诉恶心不适较前缓解。,22,护理措施,2013.7.2P3潜在并发症 心阳暴脱I 1. 评估危险因素：心影增大，左心增大LVEF 46%。 2. 严密观察患者心率、心律，呼吸、血压、神智等心电变化，若患者出现剧烈胸痛、面色苍白、汗出肢冷、表情淡漠、甚至谵妄、昏迷，则属心阳暴脱之危证，立即报告医生并配合处理。 3、加强巡视，重视患者主诉。O 患者至7.18未发生心阳暴脱。,23,护理措施,2013.7.2P4潜在跌扑 与反复头昏头晕有关I 1. 病室环境宜安静，光线宜暗，避免噪音 2.嘱患者卧床休息，闭目静卧，减少头部转动，切勿摇晃床架。症状减轻后方可下床活动，动作宜慢。 3.观察患者眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴随症状及血压、脉象等变化，做好记录。 4. 予患者穴位按摩。O 患者未发生跌倒事件,24,护理措施,2013.7.2P5 夜寐不安 与心神失宁、气血亏虚有关。I 1. 病室环境宜安静、舒适，光线柔和，避免嘈杂，夜间谢绝探视。 2. 每晚可用热水泡脚，可按摩足心涌泉穴，或耳穴埋豆心、交感、神门、皮质下等穴。 3. 嘱患者睡前应宁心静志，少思考，少看书，可饮热牛奶一杯。O 患者于7.15主诉夜间睡眠良好。,25,护理措施,2013.7.2P6脾失健运 与素体阳虚、胃失温养有关，低于机体需要量I 1.合理调整膳食，增加营养摄入，如鲜鱼瘦肉、猪肝、牛奶、鸡、虾、蔬菜水果、红枣、桂圆等。 2. 经常更换饮食品种，注意色、香、味以增强食欲。 3、监测体重，每周1-2次。O 患者住院期间体重未减轻。,26,护理措施,2013.7.2P7 忧思恼怒 与疾病影响及环境改变有关I 1. 耐心做好患者的心理疏导，使其对自身疾病有正确的认识，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。 2. 向患者介绍病区环境及同室病友，解除患者陌生感。 3. 治疗操作时要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语言亲切，态度和蔼，取得患者的信任。O 患者于7.6主诉心情好转，已熟悉病室环境。,27,护理措施,2013.7.2P8活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关I 1. 评估患者的活动耐力，制订活动目标和计划。 2. 嘱患者卧床休息，注意体位的舒适与安全，协助和指导患者生活自理。 3. 认真做好生活护理，解决患者的生活所需。,28,护理措施,2013.7.3P9疼痛 与运用扩血管药物有关 I 1. 及时报告医生，遵医嘱停用扩血管药物并予及时有效解除疼痛的药物运用。 2. 嘱患者勿焦虑，调畅情志，保持心态平和，以防肝阳上亢，阳极化风。 3. 指导患者可采用听音乐，看电视，与家属聊天等轻松疗法以转移患者注意力，缓解疼痛。O 患者于7.4主诉头痛不适较前好转。,29,护理措施,2013.7.7P10大便秘结 与燥热内结、腹气不畅有关I 1. 饮食清淡易消化，富含粗纤维，多饮水忌食辛辣、煎炸食物，勿过食生冷，可每晨饮温开水冲服蜂蜜一杯，以清热通便。 2. 养成定时排便的习惯，即使无便意，也坚持定时蹲厕。 3、必要时遵医嘱予润肠通便的药物应用O 患者于7.8大便已解。,30,护理措施,2013.7.13P11便溏 与运化失健有关I 1. 忌食生冷瓜果及难消化的食物，适当进食酱生姜，以助温脾化湿。平时可以扁豆粥、薏仁粥为食疗。 2. 水药宜温服。 3. 保持肛门周围清洁、干燥，便后用温水清洗肛门。 4. 遵医嘱予止泻药物运用。O 患者于7.13主诉未再解稀便。,31,中医特色健康宣教,生活起居一、指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间，最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间，以30分钟为宜不宜超过1小时。二、强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。三、恢复期可采用静坐调息法，有助于降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。,32,中医特色健康宣教,饮食指导一、饮食调节原则：低盐低脂、清淡易消化、富含维生素和微量元素的食物二、心肺气虚、血瘀饮停证：饮食宜甘温，忌生冷肥腻之品。宜食补益心肺，活血化瘀之品，如莲子大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹。三、控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24小时入量比出量少200-300为宜。四、控制钠盐摄入量：限制量以心衰程度而定。,33,中医特色健康