乙型脑炎

病例分享, 少年男性、 发热、抽搐、意识障碍1例,1,01,02,03,04,目 录,05,2,病例介绍,01,3,基本情况,患者张某，男，12岁。因“反复发热、意识障碍29天，抽搐1次”入院,现病史：患者于2016年8月20日无明显诱因下出现发热、畏寒，在家自测体温达39，伴头部微痛，面部潮红，无明显咳嗽咳痰，腹痛腹泻等，家人领其到当地诊所就诊，测体温39.2，未予诊断，常规给予退热、补液等对症治疗（具体药物不详）。患者每次服用退热药物及输液后，体温可降至正常，但维持时间短，于当地诊所输液4天，期间发热仍反复，体温波动在3839.5，伴精神萎靡，食欲差，且时有头晕头痛，恶心呕吐，呕吐物为少量胃内容物，非喷射状，每日2-3次，无意识障碍、肢体抽搐等。,病史特点,8月24日下午家人见患者仍有高热，病情未见好转，转诊至定远县总医院住院治疗，当时检查血常规示WBC 10.89109/L，中性粒细胞9.38109，中性粒细胞比率86.20%，腹部彩超及胸片未见明显异常，诊断不详，继续予以输液、退热等处理（具体治疗不详），但患者仍高热不退，热峰达39.5，精神渐差，神志淡漠，与家人交流减少，时有愣神，睡眠偏多。,4,基本情况,8月25日，家属担心患者病情加重，要求联系120转至省城医院就诊，转院途中患者体温未检测，但全身皮温高，并诉有头痛，后送至安徽省第二人民医院急诊科。在120下车途中患者突发抽搐，呼之不应，表现为双拳紧握，牙关紧闭，双眼上视，小便失禁，无四肢抖动、口吐白沫、唇舌咬伤等，急诊予以物理降温、苯巴比妥肌注等对症处理，发作持续约半小时后，抽搐缓解，但仍昏迷不醒。当时查体：浅昏迷，生理反射存在，颈抵抗3.0cm，双侧巴氏征未引出。,住院当天（8月25日）各项检查示：中性粒比率80.10%；AST 102U/L；肌酸激酶1596U/L； CSF：性状无色透明，无凝块；白细胞：94106/L；潘氏试验阴性；CSF生化：腺苷脱氨酶2U/L、氯化物116mmol/L，糖4.61 mmol/L、LDH109U/L，蛋白295.8mg/L；CSF单疱病毒抗体（-），血清单疱病毒抗体（+）；肺炎支原体抗体（）。头颅CT(8月25日)未见明显异常；诊断考虑病毒性脑炎。,病史特点,5,基本情况,治疗上予以甲强龙及丙球冲击治疗，头孢曲松、阿奇霉素抗感染，更昔洛韦抗病毒，甘露醇及甘油果糖降颅压，水合氯醛灌肠等处理。入院5日后患儿体温渐降至正常，各项生命体征平稳，但仍神志不清，对疼痛刺激有呻吟反应，需经鼻饲管进食。经治疗患儿神志逐渐转清，对呼唤有反应，能经口进食，但四肢瘫痪，不能言语，现为求进一步行治疗转至我院。病程中患者有意识障碍，抽搐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，现饮食尚可，大便3-5日一解，需开塞露辅助通便，汗出较多。近期无上呼吸道感染史，无疫区接触史。,既往史：平素身体健康状况良好，家属否认患儿有外伤、误服药物史，无风疹、麻疹、带状疱疹史；既往无抽搐病史；否认输血史；无食物、药物过敏史。个人史、家族史：无特殊。,病史特点,6,T:37.5 P:82次/分 R:18次/分 BP:108/80mmHg皮肤黏膜未见异常，无压疮，无水肿，无皮疹；全身浅表淋巴结无肿大；两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。肝脾无肿大。,专科查体：神志不清，呼喊能睁眼，但不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，双上肢肌力12级，双下肢肌力约3级-，左上肢肌张力轻度增高，右上肢及双下肢肌张力减低，四肢腱反射（+），颈软，克、布氏征（-），双侧巴宾斯基征（+）。,体格检查,7,发热+抽搐+昏迷=？,12岁患儿，急性起病，进行性加重反复发热、头痛、呕吐，抽搐、昏迷、言语不能、瘫痪否认外伤、中毒、呼吸道感染史查体有高级功能损害、双侧锥体束征,归纳思考,如何定位、定性？,8,入院分析,02,9,定位分析,突发抽搐 额叶、颞叶灰质和(或)基底节区,定位分析,意识障碍 双侧大脑皮质损害或脑干网状上行激活系统受损,四肢肌张力增高，腱反射活跃，双侧病理征阳性 双侧皮质脊髓束受损,10,2016.08.25 WBC 9.9109，中性粒细胞数 7.93109，百分比80.1%，AST 102U/L，PCT 0.1ug/L，尿、粪常规未见异常。脑脊液示：白细胞94106/L，氯化物116mmol/L，糖4.61 mmol/L，蛋白295.8mg/L，余未见明显异常。,2016.09.07视频脑电图：各导联弥散性中高波幅4-7Hz波及2-3Hz波，并阵发性反复出现，两侧导联对称性差。EEG印象：中-重度异常脑电图,1,2,3,辅助检查（安徽省第二人民医院）,2016.08.29头颅MRI：双侧丘脑，双侧基底节区脑室旁及放射冠额顶叶区散在斑点状，斑块状稍长T1稍长T2信号影，FLAIR上呈稍高信号，DWI示部分病灶内高信号，两侧丘脑肿胀明显，病灶呈对称性改变,11,以起病方式推断 患儿急性起病，短期内病情迅速进展， 定性需考虑以下几类疾病,定性分析,12,外伤,感染性,脱髓鞘性,定性分析,血管性,中毒性,代谢性,否认发病前有外伤史,发病年龄、急性起病，伴高热、寒战，抽搐、意识障碍，既往史、头颅MRI均符合颅内感染性疾病，需进一步寻找病因。,病史及影像学均不支持脑动脉系统病变，CVT待排。,起病急骤，伴高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，可以考虑炎性脱髓鞘疾病，如可ADEM,病情进展快，临床表现符合，且CMRI支持脑实质对称性广泛性损害。但病史否认中毒史，需进一步追问病史。,起病急，高级皮质功能受累，抽搐，CMRI提示对称性广泛脑白质受损，均符合MELAS，高热+病史不支持，需检测乳酸丙酮酸可鉴别,13,鉴别诊断,1. 急性播散性脑脊髓炎(ADEM)：是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病。该病表现为脑实质、脑膜、脑干和脊髓等部位受损的症状和体征。支持点：发病年龄；起病急，进行性加重的起病方式； 发热、头痛、抽搐、昏迷、四肢瘫等临床表现； 脑脊液、EEG改变基本符合； 颅脑MRI示白质存在弥散性多发病灶。不支持点：患儿否认数周前感染或疫苗接种史； 以高热、抽搐为主要症状，而ADEM少见； 颅脑MRI示双侧丘脑、基底核等灰质存在对称性损害，而 ADEM 主要累及皮质下脑白质，暂不考虑。 应用激素冲击治疗，效果不明显。完善颅脑、脊髓MRI检查，观察病灶分布情况。,14,鉴别诊断,2. 线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征(MELAS)：最常见的母系遗传线粒体疾病，儿童起病多见，临床表现缺乏特异性，极易误诊为病毒性脑炎。支持点：儿童，急性起病方式符合； 发热、头痛、呕吐、抽搐、瘫痪等临床表现符合； 高级神经功能损害，伴抽搐符合 颅脑MRI示广泛脑实质损害符合。 不支持点：患儿既往史、家族史不符合； 外貌体态不支持； 颅脑MRI病灶分布特点不符合，MELAS多见枕叶损害。需完善血清乳酸、丙酮酸检查等，排除诊断,15,鉴别诊断,3. 细菌感染性脑炎：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿、隐球菌脑膜炎等。支持点：发病急骤，进展迅速； 与发热、头痛、呕吐、昏迷等临床表现符合； 神经影像学检查部分符合。不支持点：CSF 白细胞94106/L，不符合化脑、脑脓肿； 起病急、进展迅速不符合结脑、隐脑； 患儿以脑实质病变为主，脑膜损害不明显； 颅脑MRI检查更不支持脑脓肿，可排除； PCT值 0.1ug/L，不符合细菌感染性脑炎。 无前驱感染、结核接触等病史。 腰穿复查脑脊液，排除其他感染性脑炎可能。,16,鉴别诊断,4. 肺炎支原体脑炎： MP感染所致的中枢神经系统疾病，表现为发热、头痛、呕吐、头晕，严重患儿出现惊厥、偏瘫、共济失调、意识障碍、精神行为异常等。支持点： 外院检测肺炎支原体抗体（）； 儿童好发，起病急、进展迅速 发热及神经系统损害的表现 脑脊液检测结果符合。 不支持点：患儿无明显的呼吸系统症状； 胸部X线检查正常。 复查血清支原体抗体或脑脊液培养MP明确诊断,17,鉴别诊断,5. 中毒性脑病：因毒物引起的中枢神经系统功能或器质性病变，以脑白质水肿为特征的疾病，最常见的是一氧化碳中毒性脑病。支持点： 急性起病、进展迅速 高热、头痛、呕吐、昏迷、锥体束征等 颅脑MRI支持脑室旁对称性弥漫性损害 不支持点：家属否认中毒史（凭借这点，其他再多的支持点都没有意义） 患儿无严重的原发感染病 暂予以排除该诊断,18,鉴别诊断,6. 脑静脉窦血栓形成(CVST)：多种病因导致的脑静脉系统血管病，临床表现包括高颅压症状、卒中症状及脑病样症状。支持点： 急性起病、迅速加重； 发热寒战、萎靡乏力、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍； 颅脑MRI支持双侧大脑 不支持点： CVST的发病年龄及好发人群不符合； 高颅压症状不显著； 缺乏典型的病史暂支持； 首次头颅CT检查提示未见异常尚不能完全排除，需完善脑静脉系统血管造影,19,鉴别诊断,7. Reye综合征：脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征，好发于儿童，表现为发热，咳嗽、呕吐、抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷等，合并肝功能损害。支持点： 起病急、进展迅速； 发热、呕吐、抽搐、意识障碍等表现； 肝功能检查转氨酶增高，AST 102U/L； 颅脑MRI支持脑实质弥漫性损害。 不支持点： 否认上呼吸道感染史、服药史； 消化道症状不明显，心肌、肾脏未见受累； 脑水肿较轻，病程无自限性。复查肝功能，完善其他内脏功能检查 ，排除诊断 。,20,初步诊断,12岁患儿，急性起病，进展迅速,反复发热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍,MRI提示双侧丘脑，基底节区、脑室旁及放射冠对称性病灶，双侧丘脑肿胀,EEG提示中-重度异常脑电图,血象，脑脊液无色透明，白细胞数，余正常,病毒性脑炎首先考虑,21,院内观察,03,22,病情变化,2016.09.1909.23 脑病一科 患儿入科后一直神志不清，且反复低热，体温波动在37.438.0，治疗上予以醒脑、抗感染、纠正电解质等处理。9.23下午患者反复出现四肢抽搐，发作以双下肢明显，每次持续23分钟，神志不清，四肢肌力肌张力明显增高，颈肌抵抗，予以注射鲁米那及丙戊酸钠，仍不能完全控制抽搐发作，转至ICU监护治疗。,2016.09.2409.30 综合ICU 期间予以全套监测、补液、控制癫痫发作、维持内环境稳定等对症处理，生命体征基本平稳。9.27再次出现四肢抽搐一次，予以地西泮静滴控制发作。,23,辅助检查,09/19血常规：白细胞计数 6.04* 109 /L，中性粒细胞计数 3.69*109 /L，中性粒细胞百分比 82.00 %，血小板计数 270 *109 /L 09/23血常规：白细胞计数 9.07*109/L，中性粒百分比 67.7%，红细胞计数4.99*1012/L09/24血常规：白细胞计数 5.38*109/L，单核细胞计数 0.65*109/L，单核细胞计数 0.65*109/L，单核细胞百分比 12.10 %，淋巴细胞计数 2.25*109/L,24,09/21生化：乳酸脱氢酶 275 U/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.44 mmol/L， 同型半胱氨酸 18.1 umol /L，尿酸 203 umol/L，肌酐 32.3 umol/L，葡萄糖 5.98 mmol/L，钾 3.9 mmol/L，钠 140.7 mmol，-羟丁酸脱氢酶 196 U/L，肌酸激酶 222 U/L，乳酸脱氢酶 270 U/L09/24生化：尿酸 150 umol/L，肌酐 34.8 umol/L，钾 3.4 mmol/L，总胆红素 10.52umol/L，总蛋白 69.0 g/L，碱性磷酸酶 116 U/L， 超敏C反应蛋白 0.16 mg/L， 肌红蛋白 104.80 ng /ml，-羟丁酸脱氢酶 219 U/L，乳酸脱氢酶 274 U/L，尿素氮 1.62 mmol/L,辅助检查,25,09/19 铜蓝蛋白CER： 0.141 g/L。 WD暂不考虑09/20 尿常规、大便常规+OB，凝血常规正常 结核抗体TB-Ab（-） 不支持结脑 肺炎支原体抗体MP-Ab（-） 胸片未见异常。 不支持肺炎支原体脑炎 免疫组合未见明显异常。 自身免疫因素暂不考虑 09/23 D-二聚体0.10mg/L 不支持血栓栓塞性疾病 NT-proBNP100pg/m CRP5.0mg/L PCT0.10ng/ml 不支持细菌性脑炎,辅助检查,26,09/29 脑脊液压力：125mmH2O脑脊液常规：性状无色透明， 白细胞 1106 /L，潘氏试验 阴性脑脊液生化：脑脊液蛋白 65.92 mg/dL，氯 121.7 mmol/L， 脑脊液葡萄糖 3.95 mmol/L， 乳酸 1.3 mmol /L。免疫球蛋白：脑脊液免疫球蛋白G 122.00 mg/L，脑脊液免疫球蛋白M 0 mg/L， 脑脊液免疫球蛋白A 3.60 mg/L优生优育系列：弓形虫抗体 阴性(-)， 风疹病毒抗体 阴性(-)， 巨细胞病毒抗体 阴性(-)， 单纯疱疹病毒型抗体 阴性(-)， 单纯疱疹病毒型抗体 阴性(-) 。,辅助检查,此次脑脊液检查与08/25相比，白细胞降至正常，其余指标均与前相当。,27,09/19头颅MRI平扫+增强（发病后第29天）,28,09/19头颅MRI平扫+增强对比（发病后第29天）,T1WI,T2WI,增强,29,09/26头颅MRI平扫印象（发病后第36天）,30,09/26脑血管MRV检查（发病后第36天）,31,归纳讨论,04,32,脑静脉窦血栓形成,遗传代谢性脑病,病毒性脑炎,资料总结,无排除诊断依据，作为首诊,证据不足，无法排除,病史+脑脊液提供颅高压证据不足，颅脑MRV提供的直接征象模糊，需DSA检查确定,33,1 急性或亚急性起病，多有发热； 2 有脑实质损害的症状和体征； 3 脑脊液呈非化脓性改变； 4 病毒病因学检查呈阳性； 5 脑电图检查广泛的慢波增多； 6 除外其它诊断。,病毒性脑炎的诊断标准,34,巨细胞病毒性脑炎,肠道病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎,疾病分类,流行性乙型脑炎,带状疱疹病毒性脑炎,35,1. 单纯疱疹病毒性脑炎HSE,HSE是由单纯疱疹病毒感染引起的急性中枢神经感染性疾病，又称为急性坏死脑炎，是最常见的中枢神经系统感染性疾病。主要侵犯大脑颞叶、额叶及边缘叶，引起脑组织出血坏死或变态反应性脑损害。任何年龄和季节均可发病(40岁以上多见)，多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)，前驱症状可有发热；全身不适，头痛，肌痛，嗜睡，腹痛和腹泻等，有口唇疱疹史(1/4患者)，病程数日至12个月。临床常见症状:头痛，颈强，呕吐，轻度意识障碍和人格改变，记忆丧失，嗅觉确失，失语，轻偏瘫，偏盲，以及共济失调，多动(震颤，舞蹈样动作，肌阵挛)和脑膜刺激征等；1/3病人出现全身性，部分性癫痫发作;精神症状突出(虚构，淡漠，欣快，烦躁不安和幻觉等)。病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡，昏迷或去皮质状态), 早期也可出现昏迷，重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡。,36,支持点,不支持点,急性起病+发热+高颅压症状（头痛、呕吐）+抽搐+昏迷+双侧锥体束征+脑电图+脑脊液+颅脑MRI,发病年龄+无口唇或生殖道疱疹史+头颅MRI显示的病灶集中在双侧丘脑、脑干、基底节，范围广泛，与HSE好发的颞叶内侧、额叶眶面病灶不符。,单纯疱疹病毒性脑炎,37,2. 肠道病毒性脑炎,肠道病毒性脑炎是病毒性脑炎的常见病因之一，主要由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。临床表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2至3周后症状自然缓解。常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克和神经源性肺水肿一般病程初期有胃肠道症状、脑脊液中检出病毒性核酸可帮助诊断。,38,肠道病毒性脑炎,病程+无典型的胃肠道症状+MRI,发病季节（夏秋季）+发热+意识障碍+抽搐+瘫痪,支持点,不支持点,39,3. 巨细胞病毒性脑炎,巨细胞病毒性脑炎临床少见，常见于 免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现为意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。 约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或单核细胞增多，蛋白升高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检查出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。,40,巨细胞病毒性脑炎,不支持点,患儿无免疫缺陷及应用免疫抑制剂病史+起病急，进展快,支持点,头痛、意识障碍等部分临床症状+脑脊液检查+MRI,41,带状疱疹病毒性脑炎,带状疱疹病毒性脑炎可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增值，沿着感觉神经传到相应的皮肤引起皮疹，另一方面沿着神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识障碍，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺损症状及体征。病变程度相对较轻，预后良好。患者多有胸腰部带状疱疹病史，头颅MRI无出血坏死表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒酸阳性，可资鉴别。,42,支持点,不支持点,发热+头痛+呕吐+意识障碍+抽搐+锥体束征+MRI,发病年龄+无带状疱疹病史+脑脊液未检出病毒,带状疱疹病毒性脑炎,43,流行性乙型脑炎,流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，又称日本乙型脑炎。目前全世界乙型脑炎每年发病约50,000例，其中约1/3死亡，存活20%-30%有神经麻痹和心理改变等严重后遗症。乙型脑炎主要经蚊虫叮咬及吸血传播，传播媒介是生活在水稻田、沼泽地里的雌性蚊虫(国内的主要传播媒介为三带嚎库蚊)，故乙型脑炎一般在夏、秋季多发，集中在7-9月份，占全年病例的90%以上。乙型脑炎临床表现主要有急性起病，中高热，头痛，呕吐，意识障碍，肌力、肌张力异常，脑膜刺激征、病理征阳性。重型或极重型可并发肺炎、呼吸循环衰竭、上消化道出血而死亡。高热、抽搐(或惊厥)和呼吸衰竭(主要为中枢性)是乙型脑炎极期的严重症状。,44,流行性乙型脑炎,支持点,不支持点,12岁儿童，急性起病；发热，头痛，抽搐，意识障碍；查体病理反射阳性、锥体束损害；严格的季节性（夏秋季），有被蚊虫叮咬史；头颅MRI平扫示：双侧丘脑、中脑和基底节区对称性损害，符合乙脑的特征性影像学表现；外周血白细胞总数及中性粒细胞计数增高；脑脊液检查均呈无菌性脑膜炎改变；,缺乏病原学证据：无血清或脑脊液中抗体检测，病原分离结果。,45,病原学检查,46,诊断依据：12岁儿童，急性起病；发热，头痛，抽搐，意识障碍；查体病理反射阳性、锥体束损害；严格的季节性（夏秋季），有被蚊虫叮咬史；头颅MRI平扫示：双侧丘脑、中脑和基底节区对称性损害，符合乙脑的特征性影像学表现；外周血白细胞总数及中性粒细胞计数增高；脑脊液常规、生化均符合乙脑；病原学检查检测出病毒抗原。,最终诊断,1. 流行性乙型脑炎2.继发性癫痫,47,小结,本例患者的最终确诊得益于病原学检查，与我们临床倾向性诊断相一致，分析有以下几点：乙脑的发病率较其他病毒性脑炎(尤其是单纯疤疹病毒性脑炎)低，且临床表现及脑脊液检查与单纯疤疹病毒性脑炎相似。因此，常误诊为单纯疤疹病毒性脑炎，两者的鉴别仅能依赖影像学。单纯病毒性脑炎有其特征性发病部位，常先累及单侧或双侧颞叶内侧，随着病变进展往往向其他边缘系统及皮层下白质发展，而乙脑主要累及双侧丘脑、基底节、中脑等，根据发病部位可与乙脑鉴别。从MRI表现上，需与发生于丘脑、基底节及中脑区的其他病变相鉴别，包括血管性病变(基底动脉尖综合征、静脉窦血栓)、中毒性脑病(CO中毒等)、遗传代谢性疾病。通过临床及脑脊液常规检查，乙脑可与细菌性脑炎鉴别。,48,小结,乙脑具有严格的季节性（夏秋季），且儿童多见，可以作为排除其他脑炎的依据之一，临床不能忽视。患儿入院后病情趋于稳定，但出现抽搐3次，考虑继发性癫痫，可能与发病过程中持续性抽搐相关。脑炎继发癫痫的研究表明1，所有急性期出现惊厥持续状态的患儿后来均继发癫痫，提示严重的广泛性大脑皮质损害，使发生继发性癫痫的风险增加126.9倍。有学者认为惊厥持续状态是脑炎继发癫痫最重要的预测因素和危险因素，提示乙脑急性期出现惊厥持续状态的患儿更易发生继发性癫痫2。,1Yoshioka T, Kagitani SK, Iwatani Y, et al. Cyclophosphamide pulse effective for childhoodonset refractory multiple sclerosis: a case reportJ.No To Hattatsu, 2013, 45(1): 49-52.2杜志宏，彭柄蔚，李小莉，等.流行性乙型脑炎22例临床及影像学特征分析J.中国实用儿科杂志，2012,27(11):852-855,49,温故知新,05,50,流行性乙型脑炎,流行性乙型脑炎,流行性乙型脑炎,51,概论,流行乙型脑炎，简称乙脑,又称日本脑炎。是由乙脑病毒引起以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫传播，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有严重后遗症。,概述,52,病原学,乙脑病毒属虫媒病毒B组，黄病毒科黄病毒属，病毒呈球形，直径40-50nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突，具血凝活性。病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。病毒的抵抗力不强，不耐热，5630分钟、1002分钟可灭活，对各种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。,病原学,53,传染源：乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，猪，尤其是仔猪为本病主要传染源传播途径：本病通过蚊虫叮咬而传播，国内三带喙库蚊是主要传播媒介，造成蚊-猪-蚊的循环链易感人群：人群普遍易感，尤其是儿童流行特征：本病流行90集中在7、8、9三个月，呈季节性流行。集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病,流行病学,54,蚊虫叮咬 病毒 单核-巨噬细胞内繁殖 入血(病毒血症) 隐性感染或为轻型病例 病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎,发病机制,55,病理解剖,大脑皮质、基底核和中脑病变最为严重神经细胞病变：变性、肿胀、坏死；软化灶形成：对本病的诊断有特征性；细胞浸润和胶质细胞增生：“血管套”胶质小结血管病变：脑水肿栓塞局部淤血、出血,病理解剖,56,细胞浸润和胶质细胞增生（血管套）,57,脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿,58,潜伏期421日，一般为l014日。典型临床经过分为四期：1.初期：起病急，发热，体温在12日内高达3940，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠，可有颈部强直。2.极期：突出表现为脑实质受损症状。持续高热：体温常高达40以上，持续710天。意识障碍：包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。惊厥或抽搐：患者先见小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状，也是主要死因。,临床表现,59,3.恢复期体温逐渐降至正常，神经系统症状及体征日趋好转。重症病人可有神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等；如上述症状半年后仍不能恢复，称为后遗症。4.后遗症期约5%20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等；经积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。,临床表现,60,实验室检查,(一)血象 白细胞总数常在1020109/L，中性粒细胞在80以上，部分患者血象正常。(二)脑脊液 外观无色透明，压力增高，白细胞计数50500106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。(三)血清学检查1.特异性IgM抗体测定：一般在病后34天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断指标。2.补体结合试验：补体结合抗体IgG,具有较高的特异性，多在发病后2周出现，无早期诊断价值。3.血凝抑制实验：血凝抑制抗体出现较早，一般病后45天出现，2周达到高峰，阳性率高于补体结合实验。,辅助检查,61,实验室检查,(四) 病原学检查 1.病毒分离：病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断2.病毒抗原或核酸的检测：在组织、血液或其他体液中通过免疫荧光或PCR可检测出乙脑病毒抗原或特异性核酸。(五) 影像学检查 颅脑MRI能早期显示乙脑病变，且双侧丘脑及中脑黑质异常信号为其特征表现，可作为该病首选的影像检查方法1。 1乔素华，李平.儿童流行性乙型脑炎MRI特点分析J,中国中西医结合影像学杂志，2016，14（4）：423-427,辅助检查,62,诊断与鉴别诊断,(一)诊断依据1.流行病学资料:严格的季节性（夏秋季），有