原发性头痛的规范化诊治与头痛门诊的建设

头痛的规范化诊治与头痛门诊的建设,1,原发性头痛,偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他三叉神经自发性头痛和其他头痛,2,于生元 等： Headache 2012;52:582-591,3,4,于生元 等： Headache 2012;52:582-591,5,Harold Wolff. 现代“头痛” 研究之父,Arch Neurol Psychiatr 1938;39:73763,6,无先兆偏头痛诊断标准,A. 至少有5次发作,并满足下述B、C、D和EB. 为反复发作性的持续4到72小时的头痛发作C. 伴有下列症状中的2项 单侧疼痛 搏动性 运动会加重 中等或重度的疼痛D. 伴有下列症状中的1项 恶心或呕吐 畏光或怕声E. 排除其他疾病,7,偏头痛疼痛程度与残疾发生的百分率,8,偏头痛是进展性疾病,人群中有4% -5% 为慢性每日头痛其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,9,预防治疗,?,特异性治疗非特异性止痛药止吐药,预防治疗,10,偏头痛的治疗：概述,发作时的治疗止吐剂非甾体类抗炎药 (NSAIDs)、部分中药曲坦类药物紧急治疗：曲普坦类 (sc)、乙酰水杨酸 (iv)、类固醇预防性治疗一线药物： 受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二线药物：乙酰水杨酸、萘普生、阿米替林 三线药物：镁剂、核黄素、蜂斗菜、中药非药物治疗放松疗法行为疗法 (包括生物反馈治疗)针灸治疗？,11,12,利扎曲普坦的作用,血管作用 神经性作用 中枢性抗伤害疼痛作用,13,紧张型头痛,紧张型头痛是人群中最常见的头痛类型，很少资料表明其含有神经血管因素,Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (first edition1892) opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheumatism of the scalp and neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexistence of muscle contraction headaches,14,前3种紧张型头痛再按有无颅骨膜触痛分型,紧张型头痛分类,15,偶发性紧张型头痛,A.平均每月发作1天至少发作10次以上（每年12天）并符合诊断标准BDB. 头痛持续 30分钟到 7天C. 头痛至少有以下特点中的2个:1. 双侧头痛2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D. 符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个E. 不能归于其它疾病,16,伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛,A.发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准AEB.触诊颅周压痛加重,不伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛,A. 发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准AEB. 触诊无颅周压痛,17,紧张型头痛的疼痛部位,Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-92,18,成年人紧张型头痛的预后,45%在3年中中止发作39%转变成频繁发作16%转变成慢性发作预后较差的慢性紧张型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑有关,19,紧张型头痛的治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩针灸洗浴体操 (治疗头痛、肩强直)运动,紧 压 焦 压张 力 虑 抑,止痛剂(中药）肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,理疗,颅周肌肉高张力,头痛,20,丛集性头痛： JAMA 1941;116:37783,21,丛集性头痛,是另一种原发性头痛，它具有破坏性疼痛的临床特点。丛集性头痛的某些特征与其他原发性头痛（偏头痛）相重叠。疼痛常发生于眼部周围，即眶周或颞侧。这提示与三叉神经的第一支眼分支相关。除此之外，还有副交感神经过度兴奋的体征，如，流泪，鼻塞和眼充血。,22,丛集期治疗（发作时）,吸纯氧20-30分钟静脉滴注氢化考地松 100-200mg 服用急性止痛药物预防用药常在3-5次治疗后，终止发作。,23,24,头 痛 门 诊,人员配备 专病医生和助理门诊设置 基本神经科门诊设施 基本神经科检查设备门诊病例要求 普通病历 头痛日记 MIDAS量表 头痛量表筛查,基本的诊疗方案 偏头痛诊疗方案 紧张型头痛诊疗方案 丛集性头痛诊疗方案头痛的宣教材料,25,目前的现状,服务体制的缺位 没有建立三级头痛医疗服务机构偏头痛诊治水平殛待提高 理论(分类、标准） 技能（问诊和查体、相关量表） 治疗（药物种类和使用）医学教育的缺位 头痛理论没有建立 教学体系没有建立,26,偏头痛药物治疗的现状,分层治疗的标准还不太清楚特殊药物的用法和疗程不明确疗效标准还没有形成共识还不能广泛使用头痛日记,27,疼痛评价量表,视觉模拟量表（Visual analogue scale, VAS）,数字疼痛强度量表（Numeric rating scale，NRS）,( 0 = 无痛, 10 =想像中最严重的头痛 ),28,ID Migraine,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,29,ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性: 81%特异性:75%预示值:93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,30,ID Migraine,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）*,请回答下列最近3个月内所患头痛的有关问题。将答案写在每个问题后面的空白内。如果3个月内你未曾有过请填0。1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多 （不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多 （不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天A、3个月内患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） *问题来自于 Stewart 等,31,32,33,34,头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与CGRP的影响,2010年5月10日,35,给药方案,注：每日给药（或生理盐水）前2小时各组实验大鼠采颈静脉血，最后一次给药后1小时,行灌注固定，开颅，分割硬脑膜，组织切片。,正常对照组,模型对照组,头痛宁预防组,头痛宁治疗组,等体积生理盐水，连续5日，不予其他处理,头痛宁3.2g/Kg，每日1次，连续5日,等体积生理盐水，连续5日,造模,SD大鼠随机分4组,头痛宁3.2g/Kg，每日1次，连续5日,造模,造模,(250-300g),36,技术路线,37,激光多普勒脑血流仪测定大鼠脑膜血流The laser Doppler instrument was applied to test rat dura artery blood flow.,建立偏头痛大鼠模型To established rat model of migraine,38,39,40,各组实验脑膜动脉血流量的改变（均值标准差）（PU）,* 与生理盐水组比较P 0.05* compared with group N is P 0.05，见图1、2、3、4,41,外周血管,三叉神经节,尾核,丘脑,大脑皮层 痛觉,三叉神经末梢,感受器,抑制GABA降解酶活性，维持血液中GABA含量，减少神经元兴奋,抑制TXA2，增加PGI2，缓解血管平滑肌痉挛；改善微循环；同时抑制5-HT升高，防止血管过度收缩,中缝核,中脑导水管周围灰质（PAG）,内源性镇痛系统中枢痛阈调节,蝎毒多肽通过血脑屏障，强力抑制PAG兴奋，对PAG的镇痛效果是吗啡10倍,面副交感神经-动脉扩张,保护细胞膜，减少炎性