某县人民医院院感管理制度汇编

概述随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使医院感染成为突出的公共卫生问题。易感人群的增加如人口老龄化，低体重儿、早产儿、危重新生儿的增多，激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加医院感染的机会；同时随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、介入诊疗方法的应用等，增加了细菌入侵的门户，增加了感染的机会；另外大量广谱抗菌药物的应用，不仅可增加细菌耐药性的产生，若使用不当，可造成内源性感染的发生；还有人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均使医院感染的机会增加；以及广大人民群众对医疗质量和自身安全要求的不断提高等，使医院感染防控面临更加严峻的挑战，同时也对我们医院感染防控提出了更高的要求。医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从病人入院到病人出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、病人及家属的管理等，任何一个环节发生问题，都有可能导致病人发生医院感染。近年来，卫生部在消毒隔离、手卫生、耐药菌感染防控、合理使用抗菌药物以及新生儿室、手术室、血液透析室等重点环节、重点部门的管理方面，制定并完善了医院感染防控的技术性标准和规范。为使我院医院感染预防与控制工作更加系统化、科学化、规范化，体现科学防控、依法管理，根据传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医疗废物管理条例、医院空气净化管理规范等国家的有关法律法规及各种规章和规范，结合我院实际情况，对我院医院感染管理制度及预防与控制医院感染的标准操作规程进行修订。黎平县人民医院感染管理委员会黎平县人民医院感染管理科二零一七年七月修订黎平县人民医院医院感染管理委员会工作制度修订科室黎平县人民医院院感科（第3次修订）修订日期2017年07月1、认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医疗机构消毒技术规范、医务人员手卫生规范医疗机构隔离技术规范等有关法律法规，开展医院感染监测工作。2、医院感染管理委员会应当每季度召开专题会议，听取医院感染管理科的工作汇报，根据存在的问题提出改进措施；研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况及时召开。3、医院感染管理委员会每季度公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。4、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法律法规及规章进行修订审核，监督医院感染管理科开展全院尤其是重点部门、重点环节的院感监测工作；督促医院感染管理科对临床科室医务人员手卫生执行情况以及预防与控制医院感染的各项标准操作规程的落实情况进行检查与指导。5、组织、实施对医院职工进行相关院感知识的培训，不断提高员工对医院感染控制的认识。6、医院感染管理委员会办公室设在院感科，负责感染管理委员会的日常事务，包括记录、保管感染管理委员会的各项工作记录和档案，承办委员会的各项会务等。目录第一章医院感染管理各级组织制度及职责1一、黎平县人民医院感染管理三级组织1二、医院感染管理委员会各级组织职责2三、医院感染控制方案14四、医院感染管理目标责任制19黎平县人民医院医院感染管理质量考核标准22黎平县人民医院临床科室（内科系统）医院感染管理质量考核标准（试行）23五、医院感染病例报告制度49六、医院感染监测制度50第二章各部门医院感染管理制度52一、医院感染管理科工作制度52二、手术室医院感染控制制度53三、麻醉科医院感染控制制度54四、重症监护病房医院感染控制制度55五、治疗室、注射室医院感染控制制度57六、换药室、处置室医院感染控制制度58七、康复科医院感染控制制度59八、病房医院感染控制制度60九、消毒供应中心医院感染控制制度62十、分娩室医院感染控制制度66十一、母婴同室的医院感染控制制度67十二、新生儿病房医院感染控制制度68十三、血透室医院感染控制制度69十四、内镜室医院感染控制制度71十五、门诊、急诊室医院感染控制制度72十六、检验科医院感染控制制度73十七、感染性疾病科医院感染控制制度74十八、病理科的医院感染控制制度76十九、输血科的医院感染控制制度78二十、发热门诊医院感染控制制度79二十一、肠道门诊医院感染控制制度81二十二、口腔科医院感染控制制度82第三章医务人员手卫生管理制度85一、医务人员手卫生制度85二、医务人员手卫生基本原则87三、医务人员洗手标准操作规程89四、医务人员外科手消毒标准操作规程90第四章重点部位医院感染预防与控制相关制度与措施93一、泌尿道感染预防与控制制度93二、导尿管相关尿路感染预防与控制措施93三、外科手术部位感染预防与制度96四、外科手术部位感染预防与控制措施97五、导管相关血流感染预防与控制制度99六、导管相关血流感染预防与控制措施100七、下呼吸道感染预防与控制制度103八、医院内获得性肺炎的预防与控制措施103九、皮肤软组织感染的预防与控制制度104十、皮肤软组织感染的预防与控制措施105十一、重点人群、重点环节与高危险因素医院感染预防与控制措施107第五章医院感染暴发规章制度109一、医院感染暴发处置预案109二、医院感染暴发事件处置标准操作规程113三、医院感染暴发的具体调查步骤115四、医院感染报告院内报告流程117五、医院感染暴发院外报告流程118第六章多重耐药菌管理的规章制度119一、多重耐药菌的监测与报告制度119二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施120三、多科协作共同管理多重耐药菌的协作机制124四、多重耐药菌多科协作机制落实措施128五、多重耐药菌管理联席会议制度130六、我院常见细菌耐药监测预警机制132七、多重耐药菌感染防治措施培训制度133八、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA的预防与控制措施135第七章消毒隔离制度139一、全院消毒隔离制度139二、重点部门消毒隔离制度141三、消毒隔离制度检查的多科协作机制158四、环境消毒制度159五、安全注射制度162六、无菌技术操作规程163七、隔离技术标准操作规程164第八章医疗废物管理制度173一、医疗废物安全防护工作制度173二、医疗废物分类收集工作制度174三、医疗废物内部运送工作制度176四、医疗废物暂存管理工作制度177五、医疗废物处置过程发生事故报告制度177六、医疗废物分类目录179七、医疗废物专职管理人员工作职责182八、各科室医疗废物管理人员职责183九、黎平县人民医院医疗废弃物泄漏应急处理预案183十、医疗废物管理处理条款187十一、医疗废物处置和规范要求189第九章职业暴露管理制度192一、职业暴露处理预案192二、职业暴露后的处理措施196三、职业暴露报告流程200四、职业暴露后的监测与随访200五、医务人员职业安全与防护措施201六、医务人员职业安全监测管理制度202第十章医院感染管理标准操作规程205一、职责205二、空气消毒标准操作规程207三、细菌耐药监测标准操作规程209四、抗菌药物临床应用监测标准操作规程210五、医院感染横断面调查标准操作规程212六、全院综合性监测标准操作规程215七、环境微生物采样标准操作规程217八、消毒物品及灭菌物品采样标准操作规程220九、医院感染暴发报告标准操作规程221十、医院感染暴发处置标准操作规程223十一、手术部位目标监测标准操作规程224十二、ICU监测标准操作规程226十三、常用消毒液使用标准操作规程229十四、标准预防标准操作规程236十五、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程237十六、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程239十七、多重耐药菌（MDROS）的预防与控制标准操作规程242十八、手术部位感染预防与控制标准操作规程244十九、医务人员手卫生基本原则246二十、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程248二十一、医务人员锐器伤防护标准操作规程250二十二、术中锐器伤防护标准操作规程252二十三、医务人员职业暴露处置标准操作规程254二十四、医务人员洗手标准操作规程256二十五、医务人员卫生手消毒标准操作规程258二十六、医务人员外科手消毒标准操作规程259二十七、ICU环境管理261二十八、ICU建设布局和设施管理263二十九、ICU人员管理264三十、ICU物品清洁与消毒标准操作规程266三十一、产房医院感染管理267三十二、急诊科医院感染管理269三十三、内镜室医院感染管理271三十四、感染性疾病科医院感染管理272三十五、无陪护新生儿病房的医院感染管理274三十六、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程277三十七、新生儿配奶感染与预防控制标准操作规程279三十八、手术室医院感染管理281第一章医院感染管理各级组织制度及职责修订科室黎平县人民医院院感科（第3次修订）修订日期2017年07月一、黎平县人民医院感染管理三级组织二、医院感染管理委员会各级组织职责（一）黎平县人民医院医院感染管理委员会成员主任委员杨光科（院长）副主任委员伍永根（副院长）、杨将（副院长）、何秀英（副院长）成员程静、刘丛周、程良学、王赵娟、孟庆涛、杨国琴、李金花、欧阳修根、赵璠、欧国琼、潘年华、龙安祥、陆青云、唐永芳、杨先凤、吴娟、陈文海、杨定娴、李可梅、李静、吴平、欧阳世玉、李勇、赵永凤、马思辉、吴方敏、吴汉坤、陈宇、欧阳克涛、刘端平、杨秀贤、黄国艳、龙安雄、吴文莲、朱侯、黄芳、杨先梅、杨琴、吴祯燕、石慧、杨灵红、黄燕、杨高云、沈春超、杨胜鲲、雷雪桃、张艳、吴正坚、吴建华、刘开宏、王孝帆、程幼平、欧定锦、潘奇澄、龙承勇、石庆衡。办公室下设在院感科，程静负责具体工作，刘丛周协助。（二）医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制计划、管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法律法规及规章进行修订审核。4、对医院感染管理科的工作计划及总结进行审定。5、定期（每年至少2次）召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）医院感染管理委员会职责1、依据相关政策、法规，制订全院预防与控制医院感染管理的计划、管理制度并组织实施。2、对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。3、建立会议制度，至少每季度召开一次医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的问题，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。并做好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，直接提交医院领导集体研究讨论认定。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理的工作计划及总结进行审定，对其工作质量进行考评。5、对本院医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、高危险因素进行监控以及采取针对性的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6、督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。8、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染等事件时的控制预案；涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会可直接调动、指挥妥善处置应对。9、根据医院感染管理办法的相关要求，参与医院消毒药械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。（四）医院感染管理科职责1、根据国家和贵州省卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。2、负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。3、负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、每季度对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。7、每季度向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。8、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（五）医院感染管理科主任职责1、在分管院长领导下负责医院感染管理工作。2、制定医院感染管理计划、重点部位医院感染防控的标准操作流程，并组织实施。3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。负责准备医院感染管理委员会会议的资料，提供讨论议题。4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每月向各科室公布医院感染发病情况。5、指导、检查各科室消毒隔离措施执行情况，负责环境卫生及消毒效果监测。6、参与医院消毒药剂和抗菌药物使用管理。7、负责向医院工作人员宣传、讲授有关医院感染知识。8、协调各科室医院感染防控工作。9、当医院感染发生暴发流行时，进行流行病学调查并制定措施。10、参与医院医疗质量管理工作，参加医院感染危重患者的会诊。（六）医院感染管理专职人员职责1、在主任领导下，负责起草医院感染监控计划。2、医院发生的医院感染流行或暴发时，组织设计流行病学调查，制定初步措施，并对其资料进行统计分析。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析。3、每季度向临床提供常见病原体的耐药情况，指导临床合理使用抗菌药物。4、负责医院感染管理委员会会议资料及其他工作的准备，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。5、负责对医务人员进行有关医院感染知识的培训工作。6、参加医院感染危重病人的会诊。（七）临床科室医院感染控制小组职责1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2、组织本科人员学习医院感染管理办法等法律法规文件，认真学习执行医院感染预防与控制的各项规章制度和标准操作规程。负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室人员参加医院感染管理知识培训及考核。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防、手卫生等。7、做好对卫生员、陪护、探望人员的卫生学知识宣教与管理。8、积极配合医院感染管理科完成每年的现患率调查。（八）临床医院感染监控医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施。2、监督和检查本病区医师无菌操作、手卫生、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。3、对疑似和确诊医院感染病人应及时上报、督促科内感染病人的管床医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。4、一旦发生医院感染暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、根据规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。（九）临床医院感染监控护士职责1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并督促管床医生并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔离情况。4、做好高危病人的保护性隔离工作。5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。6、做好对卫生员、陪护、探视人员的管理与日常宣教工作。7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训。（十）医院感染兼职检验人员职责1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度将资料提供感染管理科，如发现特殊或有流行病学意义的微生物，应及时通报医院感染管理科。发现多重耐药菌按危急值管理。2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒物品灭菌物品等的细菌学检测工作。4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。（十一）医院感染管理相关职能科室的职责1、医务办职责（L）支持、协助医院感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术、抗感染药物合理使用等有关医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持医院感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗与善后处理。2、护理部职责（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。（2）监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据工作需要，进行护士人力调配，实施分组护理。（4）协助医院对医疗废物管理，做到正确分类、密封及运送。3、总务后勤科职责（1）负责组织医院废弃物的规范收集、运送工作。（2）负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（3）负责对医院层流手术部进行维护。（4）负责组织卫生保洁人员和护工进行医院感染相关知识的培训。负责对手卫生用品及含氯消毒剂进行招标采购及验证管理。4、设备科职责（1）负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置及信息提供。（2）负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。（3）负责协助对突发性公共卫生应急处理设备和物资的采购和贮备。（4）负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。5、药剂科职责（1）负责本院抗菌药物的合理使用，定期总结、分析和通报应用情况。（2）参加临床抗菌药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗菌药物信息。（3）督促临床医生严格执行医院抗菌药物合理使用管理制度与原则。（4）负责对临床使用的消毒剂进行招标、采购和验证管理。6、检验科职责（1）负责医院感染常规微生物监测。（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。（3）临床微生物学科的建设，加强临床与检验的联系；不断提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。（4）加强MRSA、MRSE、VRE耐碳氢酶烯的肠杆菌及耐硫氢酶烯铜绿假单胞菌等多重耐药菌株的监测及产ESBL菌株的监测。（5）发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。7、消毒供应室在医院感染控制中的职责1、严格执行卫生部有关消毒供应中心的行业规范和标准。2、消毒供应室是服务于整个医院的部门，负责此项工作的工作人员必须具备相应专业技术资格。3、负责清洁、去污、检监、准备物品、消毒、灭菌和储存医院的所有消毒灭菌器械和物品。4、会同医院感染管理委员会一起制定和监测清洁和去污的规范制度和流程（包括可重复使用的器械、被污染的器械根据灭菌类型选择打包程序根据器械类型选择灭菌方法，灭菌条件等5、对各种灭菌应用方法的监测物理、化学和生物学等方法进行监督，监测灭菌过程并有相应的记录。清洁、消毒监测资料保存期大于6个月，无菌质量监测资料和记录保留期应大于3年。6、根据国家所制定的标准和生产厂家说明书，保证对器械进行技术性保养和维护加强外来器械的管理。7、向医院管理部门、设备部门、感染控制人员和其他相关人员及时报告存在的问题，并协助解决。8、将每次高压灭菌过程的完整记录妥善保存，并有可追溯性。9、定期收集所有过期的无菌物品。10必要时和医院感染管科、护理部、手术室药房，设备科和其他相关科室协作交流。8、临床医生在医院感染控制中的职责1、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行传染病防治法、医院感染管理办法入、医院感染暴发报告及处置规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。2、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程如手卫生标准预防、隔离措施等。3、掌握医院感染诊断标准按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。4、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按医院感染暴发报告及处置管理规范进行报告和处置。5、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的医院工作人员感染。6、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。7、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。8、严格执行抗菌药物合理应用的相关规定。按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌院内感染暴发流行。9、积极参加医院感染相关知识培训。10、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传福给其他人掌握“标准预防“进行自我防护，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。9、临床护士在医院感染控制中的职责1、认真执行传染病防治法、医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。2、在护理病人的工作中，严格扶行无菌技术操作规程、医院感染管理各项规章制度及各项医院感染控制措施，采用尽可能减少感染的治疗和护理方法为病人提供医疗护理服务，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并做到规范操作。3、保持诊疗环境的卫生，使之符合相关要求和标准。4、按照区院有关多重附药菌感染或定植患者的隔离监测，控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。5、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理提范，包括手卫生、标准预防，消毒隔离等措施。6、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测，控制等。7、在护理理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立即报告管床医生。8、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。9、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品，10、定期参加医院感染相关知识培训。11、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。掌握“标准预防”进行自我防护，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。三、医院感染控制方案（一）指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，认真落实医院感染管理办法、医院感染监测规范，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则的相关要求，结合我院实际情况，制定本方案。（二）医院感染控制目标1、医院感染率82、清洁切口感染率053、医疗器械消毒灭菌合格率1004、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达95。5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制逐步降低手术部位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。6、医院感染暴发为“0”7、医院感染漏报率24小时）方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。10、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末处理。11、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。（二）药剂科1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。3、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。4、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。5、每季度公布各科室使用抗菌药物情况（包括围手术期），并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。对落实情况体现持续改进。（三）微生物室1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告院感科和相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。3、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（四）医院感染管理科1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，定期随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。5、每季度公布ICU等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率6、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结。（五）医务办每季度召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况。通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。四、多重耐药菌多科协作机制落实措施监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药剂科、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下1、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，并要求相关科室执行。2、多重耐药菌的管理主要由医务办牵头，医院感染管理科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。3、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。4、医务办负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。5、护理部主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。6、药剂科和医务办应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。7、临床科室必须严格落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。8、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。9、检验科微生物室和医院感染管理科至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务办、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。五、多重耐药菌管理联席会议制度（一）联席会议的主要职责1、在分管院长的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。（二）联席会议的组成。组员院长及分管院长、医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、医务办、护理部、总务科、ICU、呼吸科、感染科、儿科、新生儿科及各临床科室负责人。（三）联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科主任兼任。（四）联席会议的工作规则原则上联席会议每季度召开一次全体会议，由医务办负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。1、联席会议在分管院长的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；2、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；3、联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；4、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门主任以上人员代替参加会议。六、我院常见细菌耐药监测预警机制根据抗菌药物临床应用管理办法的相关要求，我院院感科、微生物室、药剂科共同开展细菌耐药监测工作，根据细菌耐药监测结果每季度绘制细菌耐药预警机制图，采用不同的颜色代表不同的耐药率，将预警机制图及时通报给临床医务人员，指导临床合理使用抗菌药物，具体如下。1、对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物用紫色表示；2、主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物用蓝色表示，提醒临床医务人员慎重经验用药；3、对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物用黄色表示，提醒临床医务人员应当参照药敏试验结果选用；4、对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物用红色表示，提醒临床医务人员应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。5、监测的目标菌为我院常见的前五位细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼溶血不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌。七、多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使相关人员掌握多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点，制定全院医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下（一）感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献、科内集中学习、自学等。（二）微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式参加继续教育项目、讲课、座谈、自学等，培训时间每年不少于4学时。（三）医护人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护等相关知识的培训。培训方式参加继续教育项目、兼职监控员、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。附件1多重耐药菌培训计划及落实措施附件2多重耐药菌隔离措施检查表八、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA的预防与控制措施（一）临床医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者若属于医院感染散发病例，则于24小时内上报感染管理科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并及时通知感染管理科感染管理科每天到微生物实验室登记微生物检验阳性报告，然后到科室指导隔离工作具体措施如下1、隔离严格隔离是控制MRSA暴发流行的主要措施之一。对携带或感染MRSA的患者严密隔离，将患者置于单人间或将带有MRSA的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中央静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制患者等。MRSA感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。2、加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规范。手卫生是防止MRSA传播最关键的环节。3、遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防MRSA的感染。4、当可能接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液、体液（伤口分泌物、痰、尿液、粪便）时应戴手套。5、可能接触到咳嗽患者或冲洗患者伤口等或可能存在飞沫并溅污染时，应使用面罩和护目镜。6、其他污物的处理床单、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的传播中虽不是主要传播途径，但应严格遵照常规清洁消毒原则处理，物表也是如此，需做到每日清洁消毒。7、接触隔离的警示应在床头卡或病室门口和病历上贴隔离标识，提醒医务人员和其它进入病区的人员遵守必要的隔离措施，降低MRSA传播的风险。8、严密监测高危人群对于年老体弱及有严重基础疾病的免疫力低下患者，接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长以及接受抗生素时间长的患者要高度重视。要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MRSA的分辨率。9、病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，可用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等。使用后的呼吸机螺纹管应送消毒供应中心统一清洗、消毒、环氧乙烷灭菌。血液、体液污染的敷料或一次性物品及患者产生的所有生活垃圾均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。（二）MRSA暴发时的应对措施MRSA暴发的定义三个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。一旦明确暴发，要紧急采取感染控制措施，要求每一个医务人员都必须参与并严格执行医院感染控制部门制定的控制策略。具体包括以下几方面1、单间或床边隔离，分组护理；如果不具备单间或床单元隔离条件，必须关闭病区。2、病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒；3、根据标准预防的原则，严格执行按需防护；4、严格执行手卫生；5、病人用后的器械或物品单独处理；6、避免锐器伤，医疗废物单独收集；7、患者治愈出院或转出后解除隔离，并对病室进行终末消毒；8、做好暴发期间的监测和病原菌培养。暴发期间的病人管理应对感染MRSA病人采取单间或床单位隔离，一般情况下可以不关闭发生了MRSA暴发的病区，如果不具备单间或床单元隔离条件，必须关闭病区。（三）MRSA病人的管理1、病人入院后的管理MRSA感染者应住院治疗。病人应住单人间；MRSA定植者可与其他MRSA定植者住同一房间，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中心静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制患者。应严格落实感染控制措施包括标准预防，按需防护和接触隔离。2、病人出院管理一旦感染治愈即可出院，即使病人的培养仍是阳性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原发病治愈即可出院；转院或转科病人并不需要满足MRSA培养阴性的要求，但必须通知接诊医生相关信息。第七章消毒隔离制度修订科室黎平县人民医院院感科（第3次修订）修订日期2017年07月一、全院消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂等非工作场所。2、治疗车保持干净整洁，上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒液。3、无菌物品专柜放置离地面20CM，距墙5CM，离天花板50CM，存放柜保持清洁，无菌、非无菌物品严格区分，物品放置整齐规范，标识清晰。4、治疗台整洁，物品放置有序，治疗室消毒毛巾专用，无菌物品按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁、干燥，无破损、无过期，包外有物品名称，有失效日期。一次性无菌物品定点、分类、按效期排列放置，无过期，无变质，无破损。5、无菌盘须注明铺盘时间，有效时间4小时；启封抽吸的各种溶酶须注明时间，有效时间24小时；抽出的药液，开启的静脉输注无菌液体须注明时间，有效时间2小时；6、碘酒、酒精密闭保存，开启后注明开启日期，使用时间不超过1周。7开启的棉签注明日期和时间，有效时间24小时，无菌持物钳（镊）筒配套合适，采用干镊筒，有启用时间，有效时间4小时8、地面湿式清洁，有明显污染时先用吸湿材料去除可见污物，再清洁和消毒。感染高风险部门的地面和物体表面每天消毒，地面消毒用500MG/L有效氯的消毒液擦拭，作用30分钟，物体表面消毒方法同地面。当物表或地面被经血传播病原体污染时用2000MG/L的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。9、感染病人与非感染病人分开安置，用物固定管理，特殊感染就地严格隔离，处置后进行终末消毒，感染敷料装入双层黄色塑料袋密闭封存并注明，焚烧处理或交洗涤处消毒处理。医疗垃圾与生活垃圾分类放置，处理规范，医疗垃圾装入黄色塑料袋内，锐器处理符合要求。10、体温计一用一消毒，采用75酒精表面擦拭或含氯消毒剂500MG/L浸泡消毒，干燥保存，听诊器、血压计、手电筒、护理车物品保持清洁，有污染及时清洁消毒，血压计袖带污染时拆下清洗消毒。各类螺纹管、口含嘴、面罩一人一用一消毒，凉干保存备用，吸氧管一人一用一换，连续使用的湿化瓶、湿化液、雾化器每日更换。平车、轮椅、诊察床保持清洁状态，污染及时消毒，各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡符合要求。11、拖布专用，标记明确，定位清洗，定点悬挂，拖布每日用后清洗干净，在500MG/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。采用湿式扫床，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，擦拭布巾用后清洗干净，在250MG/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。12、医疗垃圾与生活垃圾分类放置，处理规范，医疗垃圾装入黄色塑料袋内，锐器处理符合要求，病人出院、转科或死亡后床单位终末消毒符合要求。注对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L5000MG/L消毒液擦拭，作用时间30分钟。二、重点部门消毒隔离制度（一）产房消毒隔离制度1、凡进入产房的工作人员必须更换产房的专用衣、鞋、戴口罩、帽子方准入内，非工作人员未经允许，不得入内。产妇入产房须更衣、鞋，所用物品一人一用一消毒。2、地面及物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用500MG/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟，物体表面消毒方法同地面。采用紫外线循环风空气消毒机进行空气消毒，消毒后空气中的细菌总数4CFU/15MIN直径9CM平皿。3、室内备无菌包，摆放整齐，无过期灭菌包。4、每次分娩结束后，及时整理、清洁、消毒产床及各种物品，室内进行通风。接产后的接生器械送消毒供应中心统一清洗消毒灭菌。一次性物品装黄色垃圾袋，按医疗废物处理。5、凡患传染病的产妇按隔离产妇处理，待产和分娩分别在隔离待产室和隔离分娩室进行。尽量使用一次性医疗用品，分娩结束后严格执行终末消毒。6、医务人员严格执行手卫生规范及无菌技术操作原则，做到无差错事故、无交叉感染发生。注对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L消毒液擦拭，作用时间30分钟。（二）重症监护室（ICU）消毒隔离制度1、监护室内应有安静、舒适及清洁的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证患者的安全，应相对独立，防止交叉感染。2、配备足够的手卫生设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。3、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。4、每日用消毒液擦拭桌、椅、床、柜以及拖地；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上，消毒后空气中的细菌总数4CFU/15MIN直径9CM平皿。每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁、每天用500MG/L的含氯消毒液擦拭消毒。5、每季度对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格6、严格执行无菌操作规程及手卫生规范，进行凡有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。7、感染患者与非感染患者分开放置。对特殊感染或多重耐药菌患者及时做好接触隔离。8、患者转出ICU后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按全院消毒隔离制度执行。9、严格执行预防与控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致泌尿系感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。注对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L消毒液擦拭，作用时间30分钟。（三）血透室消毒隔离制度1、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，抹布用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地二次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日二次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，消毒后空气中的细菌总数4CFU/（5MIN直径9CM平皿）。3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空