临床营养学病人营养状况评价.ppt

1、临床营养,杨 艳 营养与食品卫生教研室,病人营养状况评价,营养状况（nutritional status）,营养状况指机体摄入营养素满足其生理需要的程度。 营养摄入与营养需要之间的平衡受多种因素影响。,营养素摄入,维持良好健康状态的营养素需要,良好营养状况,食物摄入,饮食习惯,经济,情绪,文化,疾病,感染、疾病、发热或生理应激,生长,维持生命,心理应激,营养缺乏的发展过程,临床营养缺乏的膳食、生化及临床评估发展过程,膳食摄入不足或吸收障碍或机体营养素丢失增加,组织水平降低体内储存损耗,生理功能改变,细胞正常功能的恶化,临床症状,发病,死亡,营养良好,存在营养不良危险,严重营 养不良,膳食调查营

2、养素摄入,生化和生理研究代谢试验,临床症状 和体征,重要统 计数据,人体组成“五水平模式”,原子水平 将物质的人还原为若干元素，其中包括氧、氢、碳、氮、钙等。 分子水平 包括水、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。 细胞水平 包括细胞、细胞外液体和细胞外固体。 组织系统水平 评价的对象包括主要的组织和器官。 体重脂肪组织+去脂组织（fat-free mass, FFM） 去脂组织骨骼肌+骨骼+内脏器官 整体水平 整体水平评定方法包括人体测量和人体成分分析。,人体组成与营养评价相关示意图,住院病人的营养状况评价,住院病人的营养状况评价一般包括两个步骤： 初步营养筛查 进一步的营养评价,营养

3、筛查（nutrition screening）,营养筛查是通过营养筛查问卷对病人进行询问，发现处于营养不良危险状态的病人，初步确定其危险程度，以便实施进一步的营养评价。,营养筛查问卷,营养不良危险性评定,营养筛查（nutrition screening）,营养筛查是通过营养筛查问卷对病人进行询问，发现处于营养不良危险状态的病人，初步确定其危险程度，以便实施进一步的营养评价。,营养筛查问卷,营养不良危险性评定,住院病人的营养状况评价,住院病人的营养状况评价一般包括两个步骤： 初步营养筛查 进一步的营养评价,营养评价的目的,明确哪些病人需要立即给予营养支持，为疾病治疗提供重要依据； 确定适宜的临床

4、营养治疗手段； 监测临床营养治疗效果。,营养评价的方法或内容（ABCD法）,人体测量（Anthropometric test） 生化检查（Biochemical test） 临床检查（Clinical observation） 膳食评价及个人史（Diet evaluation）,一、膳食评价,（1）膳食史 病人平时的食物摄入，食物选择。 （2）营养素摄入量分析 记录72小时膳食摄入情况，此期间的完整记录能准确反映平均摄入量，该方法适用于多数人。 （3）7日食物记录法 该方法常用于门诊或诊所记录病人的膳食摄入量，计算营养素摄入量，与DRIs或膳食指南比较。 （4）回顾性数据收集方法 包括食物频率

5、法和24小时回顾法 （5）病人能量消耗估计,体重和身高：体重的改变与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行，故体重可从总体上反映人体的营养状况。 皮褶厚度 围度,二、人体测量,现实体重占理想体重（idea body weight，IBW）的百分比（）,现实体重占理想体重的百分比评价标准,IBW (kg)=身高（cm）100 （Broca公式） IBW (kg)=身高（cm）105 （Broca改良公式） IBW (kg)=身高（cm）100 0.9（平田公式）,体重改变,体重改变评定标准,BMI评定标准,体质指数（body mass index，BMI）：被认为是反映蛋白质能量营养不良及肥胖程度的可

6、靠指标。,病人出现水肿、腹水等，引起细胞外液相对增加，测得的体重高于实际体重。 患者出现巨大肿瘤或器官肿大时，体重减轻不明显，可掩盖营养不良的症状。 利尿剂的使用会造成体重丢失的假象。 在短时间内出现能量及钠摄入量的改变，可导致体内糖原及体液的明显改变，从而影响体重。 如果每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果，而非真正的体重变化。 不同类型营养不良体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因而体重减少相同者，有的可能是蛋白质特别是内脏蛋白质消耗少，有的蛋白质消耗多。,注意！,皮下脂肪含量约占脂肪总量的50，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映能量的变化。 临床上常用皮褶厚度

7、估计皮下脂肪消耗情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。 常用指标为： 肱三头肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 腹部皮褶厚度,皮褶厚度,围度,包括胸围、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）、腰臀围比等指标。 这些指标可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的评价指标。,三、实验室检查,是对血、尿中营养素含量及相关成分的化验，以了解体内营养素得储存及代谢情况。,营养状况指标 免疫功能指标,（1）血浆蛋白 包括清蛋白、运铁蛋白、前清蛋白、视黄醇结合蛋白等。 清蛋白和运铁蛋白生物半衰期较长，可反映人体内脏蛋白质的亏损； 前清蛋白和视黄醇结合蛋白生物半衰期短，代谢量少，更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。,（2）肌酐

8、身高指数（creatinine-height index，CHI） 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。 在肾功能正常时，肌酐身高指数是测定肌肉蛋白质消耗的一项生化指标。 肌酐是肌酸的代谢产物，其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液潴留的影响。 CHI大于90为正常，8090为轻度营养不良，6080为中度营养不良，低于60为重度营养不良。,（3）尿羟脯氨酸指数 羟脯氨酸是胶原代谢产物。 营养不良和体内蛋白质亏损的儿童，尿中羟脯氨酸排出量减少。 取清晨空腹尿样测定羟脯氨酸的排出量，计算羟脯氨酸指数，作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。 3个月10岁儿童，尿羟脯氨酸指数大于2.0

9、为正常，1.02.0为蛋白质不足，小于1.0为蛋白质缺乏。,（4）氮平衡（ nitrogen balance, NB ） 是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用的指标，反映所摄入的蛋白质能否满足机体需要，以及体内蛋白质的合成与分解代谢情况。 NBIEI（F+U+S） F表示粪氮；U表示尿氮；S表示皮肤等排出氮，如表皮细胞、毛发、一切分泌物、月经失血和射精等丢失的氮，约3.5g/d。 NB0，正氮平衡，常见于处于生长期的儿童、孕妇、疾病康复期病人。 NB0，零氮平衡，健康成人。 NB0，负氮平衡，常见于饥饿、疾病、食用蛋白质质量差的膳食等情况以及老年人。,免疫功能评定,通常采用总淋巴细胞计数和

10、皮肤迟发性超敏反应来评价细胞免疫功能。 细胞免疫功能在临床上用于评价内脏蛋白质储备的一个指标。,四、临床检查,（1）病史采集 疾病资料和疾病史； 用药史及治疗手段； 对食物的过敏及不耐受性等。 （2）体征检查 评价是否存在各种营养素缺乏。,病人营养状况的综合评价,1. 营养不良诊断 2. 营养预后指数 3. 营养评价指数 4. 主观综合评价法 5. 微型营养评定,营养不良诊断,蛋白质营养不良：也称单纯蛋白质营养不良。,单纯蛋白质营养不良分类标准,营养不良诊断,蛋白质能量营养不良（marasmus，消瘦） 因蛋白质和能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下组织，诊断较为容易。 体重明显降低，肌酐-身

11、高指数及其他测量值也较低，但血清蛋白质的变化不明显。,蛋白质能量营养不良分类标准,营养不良诊断,混合型营养不良 此型多为营养不良发展到晚期，或上述两种营养不良的表现都存在。 其特点是内源性脂肪和蛋白质贮备空虚，多种器官功能受损，感染等并发症发生率很高。,营养预后指数（prognostic nutritional index, PNI）,Bruzby等于1980年提出用PNI来评价外科病人手术前的营养状况和预测发生手术并发症的危险性。 PNI（）15816.6ALB0.78TSF0.20TFN5.80DHST 式中ALB为血清清蛋白（g/dl），TSF为肱三头肌皮褶厚度（mm），TFN为血清运铁

12、蛋白（mg/dl），DHST为迟发性超敏皮肤反应试验，硬结直径5mm为2。 PNI50，手术高度危险，发生并发症及手术危险性大，死亡可能性增加； PNI4050，手术中度危险； PNI3040，手术危险性小； PNI30，手术后发生并发症和死亡的可能性小。,营养评价指数（nutritional assessment index, NAI）,Masato Iwasa于1983年对食管癌病人进行营养状况评定时提出的综合评定指数。 NAI2.64AMC+0.60PA+3.76RBP+0.017PPD53.80 式中AMC为上臂肌围（cm），PA为血清前清蛋白（mg/dl），RBP为血清视黄醇结合蛋白

13、（mg/dl），PPD为用纯化蛋白衍生物进行的迟发性超敏皮肤反应试验，硬结直径5mm为2，无反应者为0。 NAI60，营养状况良好； NAI4060，营养状况中等； NAI40，营养不良。,主观综合评价法（subjective global assessment, SGA）,Detsky等于1987年提出的营养评价方法。 以详细的病史及临床检查为依据，省去生化检查。,SGA的主要内容及评定标准,微型营养评定（minisize nutritional assessment，MNA）,Vellas,Garry,Guigoz等于20世纪90年代初提出的用于老年人的人体营养状况评定方法。 内容包括 人体测量：