食管贲门手术并发症之吻合口瘘.ppt

1、,一、病因 二、分类 三、临床表现及诊断 四、治疗 五、预防,一、病因,1.操作因素。 2.感染、积液。 3.营养不良。 4.其他。,1.操作因素,a.缝合原因 吻合口缝合时漏针、针距过宽、打结过猛撕裂吻合口 b.血运障碍 胃网膜右、胃右动脉的损伤，用于吻合的食管残端游离过长致吻合处食管残端缺血。是吻合口瘘的基础 c.吻合口张力过大、食管残端肿瘤残留,2.感染、积液,术中严格按无菌原则操作 食管贲门手术为污染手术 术中吻合口、食管残端、切除部分的局部保护,3.营养不良,多数食管癌患者术前营养状况较差，低蛋白血症，术后加之处于负氮平衡，如果术后营养支持不够，导致组织愈合能力下降，这是晚期瘘的主要

2、病因。,4.其他,术后胃肠减压不通畅、胃管拔出过早 过早进食、过早进食粗硬食物 并发糖尿病、动脉硬化、高血压、心脏病者（文献报道、原因不明）,二、分类,颈部、胸部、腹部吻合口瘘 颈胸部吻合口瘘较常见，颈部发病率较高，一般不危及生命，胸部吻合口瘘后果严重。 早期瘘 术后9天 常见于2-7天 术后3天常见于术中吻合原因 迟发瘘 术后10后 术后7天后常见于吻合口组织愈合不良。,三、临床表现及诊断,1.颈部吻合口瘘 2.胸内吻合口瘘 3.腹部吻合口瘘,1.颈部吻合口瘘,颈部皮下感染、蜂窝织炎 纵隔感染、皮下气肿 口服美兰或造影可诊断,2.胸内吻合口瘘,胸腔感染 败血症、中毒性心肌炎、肝炎 脱水、电解

3、质紊乱、酸碱失衡 负氮平衡、多脏器功能衰竭,2.胸内吻合口瘘,（1）早期瘘 术后3天左右 胸闷、气促、胸痛、持续高热 引流物浑浊、气体，拔管者为脓气胸。 口服亚甲美兰可见引流物或穿刺物颜色变蓝，口服碘油或泛影葡胺于透视下诊断。,（2）迟发瘘 术后10后 胸腔感染（局限，患者肺腹张、胸膜粘连）感染中毒症状相对较轻 持续中度发热、胸痛、气紧、呼吸困难 X线可见吻合口周围或纵隔面小液平。,（3）吻合口瘘后，由消化液反复刺激、腐蚀胸内组织，引起的相关症状 a.胸腔出血（shock、死亡） b.肺脓肿或气管、支气管瘘（进食后呛咳、咳脓臭痰、咯血）,3.腹部吻合口瘘,多见于贲门癌术后 腹膜炎、膈下脓肿 X

4、线可见膈下游离气体 诊断性腹穿,四、治疗,早期诊断、早期治疗，根据吻合口大小、部位、时间及患者具体情况区别对待。 总原则：引流、抗感染、营养支持。 分保守治疗和手术治疗。,1.保守治疗,a.通畅引流 b.胃肠减压 c.减少消化液的分泌 d.抗感染 e.营养支持 f.促进患侧肺复张,a.通畅引流 发现瘘后原则上应放置胸腔闭式引流，位置应在脓腔相对低位（x线作依据），引流管不应太细，若脓腔分隔则应分开纤维隔或分别引流。 脓腔位于胸腔后上方，可直接经背部原切口进路直达脓腔，引流管由腋后线引出。 脓腔位于胸腔上方，应从前胸壁靠近胸腔处进入，若有液平，引流管应在液平以下。 多数学者认为脓腔引流的情况下需

5、脓腔灌洗。早期可应用敏感抗生素+生理盐水冲洗，当引流少（50ml|日）后，局部造影证实窦道形成可改为开放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。,b.胃肠减压 对于早期瘘胃肠减压是必须的。 减轻吻合口局部水肿 减少消化液的腐蚀 减少胸腔污染,c.减少消化液的分泌 胃肠减压2000-2500ml 奥美拉唑 40mg iv qd 迅速减少 3日后100-200ml,d.抗感染 静脉或+局部 体温和WBC正常改口服或停药,e.营养支持 肠内营养、肠外营养 全身情况差、不能进食者予以肠外营养。 能进食、消化功能健全者予以肠内营养。 一般的食管术后吻合口瘘的患者消化功能健全，但由不能经口进食，应在胃镜

6、引导下放置硅胶营养管至十二指肠或空肠，若不能耐受胃镜或置管失败，可采取空肠造瘘。,f.促进患侧肺复张 鼓励患者咳嗽、负压吸引促进肺复张，缩小脓腔。,2.手术治疗,a.瘘修补术 b.吻合口重新切除吻合 c.食管造口、二期重建 d.颈部吻合口瘘的治疗,a.瘘修补术 适用于瘘口相对较小，局部水肿较轻 将瘘口边缘修剪后缝合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或带蒂肌间肌遮盖缝合加强修补处。 并在吻合口放置引流管。,b.吻合口重新切除吻合 适用于瘘口大或病理提示残端阳性且胃长度足够进行重新吻合者。 第一次手术为弓下，则二次改为弓上，第一次为弓上，则改为胸顶或颈部。 在吻合处放置引流管。,c.食管造口、二期重建 若吻合口大、胸腔内感染重、全身状况差，则应紧急开胸，外置食管于颈部，同时还胃入腹腔，并行空肠造瘘，经抗感染、充分引流及营养