典型生产安全事故案例汇编

1、典型生产安全事故案例汇编 前事不忘前事不忘 后事之师后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛， 警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。 督促各级单位将各项安全措施落实到位。 为了远离伤害，请让我们共同行动 珍爱生命 从我做起 前前 言言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系 推进，检修安全工作程序（SJP） 、标准操作程序（SOP）基础管理试点导 入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公 司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工 亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任，加 强监管，吸取事故教训，公司

2、的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘，后事之师” “前事昭昭，足为明戒” 。为吸取事 故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料， 同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营 管理组组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编 ，收录了集团钢铁 子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照 法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防 范类似事故发生的措施。 这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生 产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的 不安全行为、设备的不安

3、全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严 重后果，同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安 全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为 建设安全和谐的企业而不断努力。 目目 录录 一、焦化工序事故7 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故7 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故8 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故9 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故10 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故11 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故12 二、烧结工序事故13 1、烧结厂 2005

4、.8.21 皮带刮伤工亡事故13 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故14 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故15 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3大倾角火灾事故15 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故16 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故17 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故19 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故19 9、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故20 三、炼铁工序事故21 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓

5、工亡事故21 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故23 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故24 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故24 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故25 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故26 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故26 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故27 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故29 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故30 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故30 12、某公

6、司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故32 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故33 四、炼钢工序事故34 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故34 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故35 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故36 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故37 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故38 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故39 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故40 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事

7、故41 9、炼钢厂 2009.918 包盖坠落砸人事故43 10、某公司炼钢厂 2008 年“6.11”事故44 五、轧钢工序事故45 1、轧钢厂 2006 年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故45 2、热轧二厂 2006 年“12.18”事故46 3、钢管厂 2007 年“1.14” 钢管挤伤手事故47 4、冷轧厂 2008 年“2.22” 横剪机挤伤手事故47 5、冷轧厂 2008 年“10.4” 平头机挤伤手事故48 6、轧钢厂 2006. 8.28 冷床看护工左脚烫伤事故48 7、轧钢厂 2006.11.7 加热炉煤气管道爆炸事故49 8、轧钢厂 2006.11.10 加热炉风机房

8、爆炸事故50 9、轧钢厂 2007.2.8 冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故51 10、轧钢厂 2008.7.31 液压工被钢筋撞伤工亡事故52 11、轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故53 12、轧钢厂 2009.5.13 曹某左脚踝擦伤事故54 13、某轧钢厂 2008 年“4.5”事故54 六、能源公辅事故55 1、能源中心 2007.4.23 烫伤事故56 2、能源中心 2008.3.18 发电作业区爆燃事故57 3、能源中心供水作业区 2008.11.20 窒息中毒事故57 4、能源中心 2007 年“12.3” 连接软管崩开伤人事故58 七、检修事故59 1、检修中心 20

9、07 年“6.4”事故59 2、检修维修工被挤伤左手事故60 3、检修中心 2007 年“9.19”事故61 4、检修中心 2005 年“1.13”事故62 5、检修中心 2005 年“12.16”事故62 6、检修中心 2006 年“9.23”事故63 7、检修中心 2007 年“4.12”事故64 8、检修中心 2009 年“9.28”事故64 9、检修中心 2007.2.9 维修工右脚压伤事故65 10、检修中心 2009.8.10 维修工刘某窒息事故66 11、某单位氮气贮罐检修造成 2 人死亡一人受伤事故67 12、检修中心 2008 年“12.25”事故68 一、焦化工序事故一、焦

10、化工序事故 1 1、焦化厂、焦化厂 2009.1.292009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故熄焦车刮伤工亡事故 1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内 的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后， 熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨 道残余焦炭。10 点 25 分左右，熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦，此时由于拦焦车 出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在 1#焦炉处 的 24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部

11、位，接到要求维修拦焦车的要求后， 由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉接 钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行 驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤， 送往医院后经抢救无效死亡。 1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负 责清理，现场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突 然断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用 2

12、#焦炉接 焦的间歇时间，在没有互保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下 熄焦车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2#焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现 故障的情况下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行， 把正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦 焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分 辨不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有

13、安全的联系方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维 修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带 病运行。 间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年， 但是一直也没有形成有效的作业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全 防范意识不强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。 1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、开展事故反思活

14、动，组织本单位进行自检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。 2 2、焦化厂、焦化厂 2009.5.272009.5.27 硫铵离心机爆炸事故硫铵离心机爆炸事故 2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段 煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器 的母液液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00 点丙班接班后将母液液位逐渐 下降准备维修。19：15 分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后， 刚走进

15、休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人快速赶到现 场，用干粉灭火器进行灭火，共用了 15 个干粉灭火器，未能控制初期火势；在用干粉 灭火器灭火的同时，向焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂调度 立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于 20：00 左右， 将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的 4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗 户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。 2.2、事故原因 直接原因 (1） 、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生火花，引爆混合气体，造成 爆炸，是引发事故的根本原因。在查证焦化 160 万吨初步

16、设计中发现，第四章主要设 备卷中硫铵离心机的电机型号是 Y160L-4B3 不是增安型的电机，而在初设消防篇中硫 铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按照设备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。 (2） 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接煤气饱和器的回流管阀门关闭不严， 没有按照规程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和 结晶槽，聚集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。 间接原因 (1） 、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装在回流管的上方，这样有利于维修。 (2） 、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照要求封堵盲板。 2.3、整改措施 （1） 、对于类似检修项目，

17、必须对饱和器煤气进出口阀门以及与饱和器连接的回 流管插上盲板，以便可靠截断。 （2） 、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，降低可燃气体的浓度。 （3） 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训，进一步推进岗位危险源辨识 和风险评价。 （4） 、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行排查，发现隐患及时处理， 防止类似事故发生。 3 3、焦化厂、焦化厂 2006.12.292006.12.29 风机工头部受伤事故风机工头部受伤事故 3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日，某公司焦化厂点检作业区点检员陈某到化产作业区安排当天 维修任务。到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵操作工

18、）段某拿钥匙开库 门，当陈某开门时就看到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部划伤，送到市 人民医院治疗。 3.2、事故分析 （1）、维修不及时是事故发生的主要原因。一扇窗户整体突然脱落，说明隐患 是长期维检不到位造成的。 （2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏的迹象时，没有提出更换的意见， 致使隐患没有得到及时处理。 3.3、整改措施 （1）、各作业区认真检查区域内的各类设备、设施的固定情况，发现隐患及时 处理。 （2）、加强对员工的安全教育，对活动区域内的不安全因素认真辨识，加以防 范。 4 4、焦化厂、焦化厂 2009.8.92009.8.9 张某右腿骨折事故张某右腿骨折事故 4.1

19、、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照计划进入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到 3#焦炉检测熄焦车 滑线，并嘱咐检验标准及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某安排刮板机岗 位工张某等三名员工到地面站检查除尘布袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损坏 的，需要找钳工处理，张某同意，并嘱咐做好配合与监护（事后调查检修中心、检修 中心未接到此项检修要求） 。13：20 分，当熄焦车检测完滑线后由东向西行进，行至炉 间台时，吕某听到有人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮板机岗位工张某头 部向西，顺卧在熄焦

20、轨道中间，右腿出血。随后用对讲机汇报当班作业长王某，王某 初步判断为右腿骨折，马上拨打 120 急救中心电话，同时将现场情况汇报有关领导及 焦化厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。 4.2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进入熄焦车轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住 熄焦车司机的视线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致员工劳动组织纪律性涣散， 自行其事，是此次事故的一个管理原因。 （3） 、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工作安排不详细。同时未能了 解和落实检修项目，任听

21、员工自行其说，是此次事故的又一个管理原因。 4.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭，禁止熄焦车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在本区域使用的可视探头进行全过程监 控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识能力和控制危险发生的能力。 5 5、焦耐厂、焦耐厂 20072007 年年“8.30”“8.30” 东电捕爆炸事故东电捕爆炸事故 5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电捕安装新的喷洒管，早 4 点 45 分化产 作业区按照更换极丝的程序，

22、切断东电捕电源，关闭东电捕进口煤气阀门（DN1200） ， 打开氨水阀门用循环氨水对东电捕进行喷洒冲洗，5 点 15 分停止喷洒，关闭东电捕出 口煤气阀门(DN1200)，打开电捕顶部放散阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对 电捕进行吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着物及减少有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽 向电捕内通氮气，检修人员开始拆东电捕上、下人孔盲板。拆完电捕人孔盲板后，电 工崔某、闫某到现场在下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快速降温， 以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。 8 点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开始拆卸旧喷洒管大约上午 10 点维修 人员

23、将东电捕旧喷洒管拆完，然后将新喷洒管在安装口处量好尺寸并做好标记到安全 地方焊接法兰。在动火前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝某、冷鼓班长孙某 在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现场。11 点 20 分焊接了四片法兰后，维修人 员下班吃饭，监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工在电捕内更换 3 条极丝并调整 好间隙后离开现场，轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动火现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现 场测试电捕及周围可燃气体浓度，检测结果与上午一样，维修工袁某正在将焊好的喷 洒管拿到梯子口去安装，冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产作业区安全员陆 某也到

24、现场监护。大约 2 点 40 分，公司安全员谷某、煤防站刘某、焦耐厂安全主管苑 某到达现场，当时现场没有动火作业。在维修班长张某向苑某等介绍施工方案及动火 措施的过程中，东电捕发生爆炸。 4.2、事故原因分析: 事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查，发现最底部气流分布网架整体向上 拱起，所在可以断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下： （1） 、通过对现场极丝吊锤逐一检查发现，有一个吊锤由于长时间接触焦油等腐 蚀性物质，吊锤本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开，只有一点是新痕迹 没有锈蚀，所以判定吊钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体本身 自重，至使锤体脱落与电捕下部气体

25、分布网架撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体产 生爆炸，是造成此次事故的直接原因。 （2） 、由于化产作业区操作工人工作经验不足，在吹扫过程中没有充分考虑到电 捕底部空气流通不畅，形成整个箱体的盲区，至使电捕底部残余液体在中午电捕内温 度较高时，有毒物质挥发所形成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、电捕检修时的气进出口阀门及置换用正压煤气阀门均加盲板，与煤气系统 切断。用大量蒸汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风晾晒，检测电捕内可燃气 体浓度为 0 ，含氧量达标时方可施工。 （2） 、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防爆型轴流风机，根据作业需要

26、确定 启动上一台或下一台轴流风机，保持轴流风机向内吹风，严禁向外引风。 6 6、焦耐厂、焦耐厂 20052005 年年“7.9”“7.9”事故事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作业区丙班零点班，接班后熄焦车司机 尹某对熄焦泵房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了 0.4 米，当时化产作业区未 向熄焦池直接注水。3：20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业长夏某联系 熄焦池水满外溢事宜后，与拦焦车司机杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50 他们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫 伤。希某马上采取抢救措

27、施，同时通知值班作业长夏某将杨某送往医院进行治疗。 6.2、事故原因分析: （1） 、此次事故纯属人为违章事故，事故主要原因为操作工杨国栋、希玉水违章 穿过熄焦塔； （2） 、化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成熄焦水外溢是造成此次事故的间接 原因； 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批准绝对不能进入； （2） 、熄焦区域增加照明； （3） 、焦耐厂要制定熄焦水位控制标准，防止水满外溢事件发生。 小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极易发生事故，在冶金行业事小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极易发生事故，在冶金行业事 故统计数据中焦化

28、安全事故占第一位。其中主要危险因素为：故统计数据中焦化安全事故占第一位。其中主要危险因素为：1 1、检修设备时煤气等、检修设备时煤气等 有毒气体泄露中毒、爆炸事故发生。有毒气体泄露中毒、爆炸事故发生。2 2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风等措施、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风等措施 效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长 期接触可能发生慢性苯中毒。期接触可能发生慢性苯中毒。3 3、炉顶操作工人经常受强热辐射、高气温、日光照射、炉顶操作工人经常受强热辐射、高气温、日光照射 影响可发生

29、中暑。影响可发生中暑。4 4、在操作过程中易发生机械伤害等。、在操作过程中易发生机械伤害等。 二、烧结工序事故二、烧结工序事故 1 1、烧结厂、烧结厂 2005.8.212005.8.21 皮带刮伤工亡事故皮带刮伤工亡事故 1.1、事故经过 2005 年 8 月 21 日下午 15 点 45 分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班 员工王某清扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清 理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往 下看有人躺在地面，王某急忙往下跑。这时是 15 点 50 分，在此处经过的检修中心调 度祁某看到有人受伤，立即

30、用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后， 立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位 人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市 120 急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。16 点 20 分市 120 急救车到达市人民 医院，由于伤势过重 19 点 30 分朱某抢救无效死亡。 1.2、事故分析 （1） 、经过分析，这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不 够造成的。 （2） 、安全措施落实不到位。 （3） 、对员工的安全教育和培训不够。 （4） 、员工的安全意识不强。 （5） 、安全联保、互保制度落实较

31、差。 1.3、事故防范措施 （1） 、加强安全管理，加大安全隐患的整改力度。做好安全防范措施。 （2） 、严格执行国家关于安全生产“三同时”的规定，不达标准不生产。 （3） 、加强对员工安全知识的学习，提高员工的安全意识。 2 2、烧结厂烧结厂 2009.7.152009.7.15 沈某左臂绞断事故沈某左臂绞断事故 2.1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转窑 1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通 知王某找沈某处理 1#皮带跑偏，10 时 45 分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以 起车了。10 时 50 分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上

32、看到沈 某好象碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手 臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医 院抢救。 2.2、事故分析 直接原因 沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调 整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏， 在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞入的危险， 冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，

33、物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操 作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有 效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训， 在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位。 班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管理有缺陷，对于习惯性违章的 现象纠正不及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。班组 班前、班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的要求和目的， 存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执行情况底数不

34、清，安全责任制 落实不到位，班组活动监督检查缺失。 2.3、事故预防措施 （1） 、按照皮带工安全操作规程作业，禁止在不停机状态下处理皮带跑偏。 （2） 、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通知主控，停机停电，挂上检修牌，并 设一人监护方可进行作业，做好安全和互保措施。 （3） 、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗位习惯性违章进行严格查 处。对岗位操作要认真分析并进行纠正。 （4） 、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训，举一反三，开展反违章 活动，对于“三违”人员进行待岗学习处理。 3 3、烧结厂、烧结厂 2006.5.272006.5.27 除尘工右臂绞伤事故除尘工右臂绞伤事故

35、3.1、事故经过 2006 年 5 月 27 日 21 点 10 分，烧结厂竖炉作业区丁班（白班）除尘工刘某，在处 理除尘刮板输送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂骨折。事故发生后，伤者立 即被送往医院。经医院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正在住 院治疗中。 3.2、事故原因分析 （1） 、主要原因是班长杨某在启动设备时，没有进行安全确认，确认不到位造成 的。杨某在这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认为自己没有安排人员去清 料。并且刘某和徐某在最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助维修人员紧固 螺丝，认为已没有问题，就按了启动按钮。 （2） 、伤者刘某在最后一次启

36、动前，在班长没有安排的情况下，自己认为停机就 可以向以前一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没有想到机器在短时间内启 动，右臂被机器绞了进去，同时没有听到开机信号。 （3） 、经查，作业长朱某是在 18 点左右赶到现场。到达现场后，协助杨某进行 堵料处理。在发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职责，对现场岗位人员没 有进行合理安排和交待，也没有采取好安全防护措施。 3.3、预防措施 （1） 、明确管理人员的安全职责，做好安全确认工作。 （2） 、提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。 （3） 、加强管理人员现场的指挥能力，提高安全管理水平。 （4） 、开展全员事故反思活动

37、，举一反三，以提高员工自我保护能力，杜绝类似 事故的发生。 4 4、烧结厂、烧结厂 2006.8.162006.8.16 回转窑回转窑 3 3大倾角火灾事故大倾角火灾事故 4.1、事故经过 2006 年 8 月 16 日，19 点 45 分烧结回转窑在出料后，发现地下通廊冒烟和冷却 器电振出红料，接着发现 3大倾角皮带已着火，在停止电振和链板输送机后，开始 组织灭火。19 点 50 分向总调汇报，20 点 11 分消防人员进入现场，20 点 30 分火被扑 灭。 4.2、事故分析 （1） 、由于原料白云石变化（桦南和萝北） ，在储运库房没有分开存放。8 月 14 日 生产轻烧白云石时，轻烧白云

38、石成品粉率忽高忽低，成品冷却效果不好，虽然下料最 高温度为 44 度，没有超出正常下料温度范围，但造成红粉（料）下料，是造成这次 火灾的主要原因。 （2） 、由于 3大倾角皮带岗位工左某对生产工艺不够熟悉，经验不足，没有及 时觉察下料实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火灾事故负有一定责任。 （3） 、3大倾角皮带在热试期间，磨损严重，已起毛边，特别是挡边和挡边裙， 部分已经开始脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡胶皮带做临时挡皮维持生产， 到事发时已更换近 90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结厂虽然要求回 转窑进行特护，但回转窑并没有将特护措施落实到位，这样给此次事故的发生

39、创造必 要的条件。 （4） 、3皮带通廊使用的彩色压型板，保温材料是苯板，是造成着火事故扩大 的主要原因。 （5） 、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消防设施，不能及时采取措施扑灭着火。 4.3、防范措施 （1） 、在烧结厂开展一次消防培训，提高员工消防意识。 （2） 、完善回转窑消防设施，增加 1#、2#、3#通廊以及窑头厂房的消防设施。 （3） 、给 3大倾角皮带和成品工配置红外线测温仪，随时监控物料温度变化， 以便采取有效措施。 （4） 、针对 3#通廊保温板不具备防火条件，本次修理时更换成单层彩板。 （5） 、从原料管理和工艺控制降低成品的粉率，保证成品冷却效果，控制红粉 （料）出现。

40、（6） 、加强岗位技术培训，强化员工责任心，提高员工的综合素质。 5 5、烧结厂、烧结厂 2007.1.222007.1.22 10T10T 电动葫芦减速机解体险肇事故电动葫芦减速机解体险肇事故 5.1、事故经过 2007 年 1 月 22 日 9 点 10 分烧结作业区生石灰上料岗位在操作 17#电动葫芦在吊 第二罐（4 吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在 9 米左右） ，突然减速机 壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车厢内的石灰， 被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。 5.2、事故分析 （1） 、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题

41、造成的。在此之前 已发生多起减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。 （2） 、外协单位富胜车队的司机违反了天车起重过程中，吊物下方不准有人停留 或行走的规定。 （3） 、保护装置不够完善。 5.3、防范措施 （1） 、加强点检，完善电动葫芦的限位装置，发现问题及时处理。 （2） 、加强外协单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。 （3） 、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。 6 6、烧结厂、烧结厂 2008.8.232008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故掉入烧结矿漏斗工亡事故 6.1、事故经过 2008 年 8 月 23 日 20 时 16 分，由于炼铁厂供矿系统矿 4 皮

42、带突然停电，造成烧 结厂成 9 到成 10 成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相继停机。乙班作业长刘某 在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20 时 20 分成品班长周某开 始带领班员郝某、刘某、李某清理成 9 到成 10 皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20 时 45 分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启车的命令后，发出开车通知，并启动 “系统工作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成 9 到成 10 皮带下料漏斗口清理积 料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝 某、刘某往下沉,李某伸手就去拉离他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑， 急忙用

43、另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班长周某急忙抓住李某的手将李某拉出， 随后跑到成 10 皮带控制箱，进行断电停机救人。作业长刘某得到有人掉入漏斗的消 息，立即赶到现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院抢救无效郝某、刘某死亡。 6.2、事故分析 直接原因 （1） 、安全操作规程没有得到有效执行。 首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就 开始进行清理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程要求与成 10 皮 带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。 （2） 、现场安全确认不到位。 成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认。同时没有利 用料斗

44、下部放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的方式在料斗口进行清料； 作业长在没有对各岗位进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命令。 间接原因 （1） 、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清楚,是造 成事故发生的又一个原因。在事故发生后,作业长在叙述成品系统各皮带控制联锁时, 一直以为成 10 皮带是单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令。 而班长对成 10 是否与系统连锁也不清楚。 （2） 、员工的安全意识不高，自我防范能力差。每月烧结厂在清理成 9 到成 10 之间的下料斗积料有 2 到 3 次。经常在下料槽口作业，不将转换开关打到零位，乙班 员工已

45、养成习惯。这次事故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自我防范能力 差。 （3） 、安全措施不完善。 1） 、在成 9 至成 10 之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子； 2） 、成 10 皮带的控制开关布置不合理。成 10 皮带控制开关在机头与炼铁矿 1 皮 带交汇处，地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结 厂成 10 皮带员工只能在东侧通道绕行操作； 3） 、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏 无法使用，造成员工在启车 30 秒内听不到启车的电铃警报声。 6.3、预防措施 (1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事故为教训，组织

46、本单位进行自检自查， 主要梳理岗位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态下，员工还有哪些习惯性 违章行为。 (2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气系统的专项培训。 (3)、安全生产处制定安全大检查方案，组织安全生产大检查。各单位要重点完 善所有的料仓口及皮带下料口的安全措施。包括完善启车电铃、悬挂警示标志、安装 料仓篦，同时要合理布置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速有效的切 断电源。 (4)、组织全公司开展“为什么个别员工执行安全操作规程不到位”大讨论，安 全生产处安全管理人员将分区域参与讨论。 7 7、烧结厂单位、烧结厂单位 20072007 年年“1.12”“1.12”

47、布料车前轮碾伤事故布料车前轮碾伤事故 7.1、事故简要经过 2007 年 1 月 12 日，高某上四点班，接班后 2#竖炉正常生产至 18 点 40 分左右， 2#竖炉布料岗位工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意识到布料车前绳轮缺 油。高某就立刻赶到现场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧西头， 右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕 时，左手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布料车前轮碾伤。事故发生后， 高某自己走到操作室告诉同岗位人员王某说：“手被布料车碾伤了。 ”王某就立刻通知 当班组长高某、作业长王某。接到通知后烧

48、结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医 院医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。 7.2、事故原因分析 (1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造成此次事故的直接原因。 (2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境没有进行充分的安全确认是造成次此 事故的重要原因。 (3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。 7.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工在加油过程中远离运转设备。 （2） 、对各作业场所的照明设备增设，使其光线充足。 （3） 、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过 程中存在安全隐患的确认。 8 8、烧结厂、

49、烧结厂 20062006 年年“11.5”“11.5”煤气中毒事故煤气中毒事故 8.1、事故简要经过 2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60烧结机检修接近尾声，按要求组织点 火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测， 经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门时，发现阀门不能 调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶） 没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，造成没有 充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结 维修作业区一区电

50、工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南 侧门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交 接班时间，导致室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中毒，其中有三人中 毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒， 。 8.2、事故原因分析 直接原因 在 60烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行处理的情况下，烧结厂负 责烘炉任务的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停 止烘炉作业，也没有将这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章指挥 和违章作业行为，这是事故发

51、生的主要原因。 间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩 大化和严重化。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) 要求各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝一切违章指挥。并立即 对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤气设施的管理，实施 定期检查和维护制度；在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、 工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。 9 9、烧结厂、烧结厂 20082008 年年“1.27”“1.27” 右手腕被皮

52、带滚筒绞伤事故右手腕被皮带滚筒绞伤事故 9.1 事故简要经过 2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有 料了，就将 4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料仓内悬料。钱某与赵某 两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部的丝杠，这 时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱 某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮 带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊 屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将

53、 4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的 当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作 业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡 骨骨折，尺骨脱臼。 9.2 事故原因分析: 直接原因 钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，属 违章作业，是导致此次事故的主要原因。 间接原因 （1） 、现在所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏 （2） 、同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次 事故的另一原因。 9.3 事故教训与启示(或预防措施) （1） 、在处理皮带粘

54、料及其他传动部位故障时，必须停机处理。 （2） 、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙 边皮带。 （3） 、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措 施。 （4） 、在事故处理时，必须严格执行互保、确认制。 （5） 、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。 小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司事故中呈现上升趋势，其中主要危险小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司事故中呈现上升趋势，其中主要危险 为：为：1 1、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程

55、中会出现皮带跑偏、堵料等现 象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未 停机状态下进行，因此造成许多事故发生；停机状态下进行，因此造成许多事故发生；2 2、维修过程中在开机停机确认环节的不到、维修过程中在开机停机确认环节的不到 位，造成维修人员伤害事故发生。位，造成维修人员伤害事故发生。 三、炼铁工序事故三、炼铁工序事故 1 1、炼铁厂、炼铁厂 20082008 年年“10.31”“10.31”员工落入细粉仓工亡事故员工落入细粉仓工亡事故 1.1、事故简要经过 2008 年 10 月 31

56、 日 15：30 分接班后，某公司炼铁厂细粉处于待煤气停产状态，班 长袁某组织召开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，并针对目前的停机状 态强调了处理收粉器积灰的安全措施。 接班后全班人员协助维修人员田如增制作检修活门，18：30 分开始由王某带领高 某、董某对收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫，吹扫完毕后，由袁某、王某、祝 某、高某、董某五人根据箱体内部环境制定了轮流处理的方案。首先，由王某、高某、 董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳固，然后进行轮流作业，每次一人进行作 业，其余四人在人孔处监护。高某和王某第四批进入箱体作业， 20：20 分左右箱体积 灰发生滑落，造成扬尘。随后箱

57、体内的作业人员王某从人孔跳出，高某随后也想跟着 出来，但由于粉尘较大，看不清周围环境，慌乱中从脚手板上掉下去，仓外人员听到 高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即进入箱体内施救，由于现场狭窄、环境恶 劣，虽然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因场地狭小，高某的一只脚 卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原因，未能将高某从仓底救出。随即王某拨打 119、120 请求救援，同时班长袁某通知安全生产处、作业长、安全员到场组织施救。 公司炼铁厂、保卫处、安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材进行抢救， 约 21：15 分左右消防救援人员将高某救出，送往市人民医院救治，经市人民医院抢救 无

58、效后死亡。 1.2、事故原因分析 （1） 、岗位“预知预控”分析不全面，安全措施针对性不强。虽然细粉作业区制 定的处理收粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘口罩等措施，但是未能辨 识出有坠落的可能性，也就没有要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求，是 此次事故的主要原因。 （2） 、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠缺，未能对现场环境充分地安全确 认。在距离下料口 2.5 米的相对高处作业，未按公司规定“相对基准面 1.5 米以上作 业必须悬挂安全带” ，是造成此次事故的直接原因。 （3） 、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全考试，但培训效果较差，员工没有对 新的作业环境充分熟悉，

59、对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对粉尘飞扬的安全知识。 员工自保互保能力差，是造成此次事故的间接原因。 （4） 、应急救援体系建设不全面，细粉作业区编制的事故应急救援预案中没有类 似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。 1.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、进入细粉收粉器料仓作业，必须采取防坠落措施，悬挂安全带或安全绳， 且脚手板必须搭建牢固形成安全通道和作业平台； （2） 、各生产厂必须针对近期频繁开停机、各种临时作业、非常规作业，制订详 细的安全措施并指定项目安全监护人； （3） 、组织全体员工进行系统安全教育，提高员工辨识作业过程中危险因素的技 能，增强员工遵章守纪的自觉性，快速增强员工自保互保能力，坚决禁止违章冒险作 业。 （4） 、各生产厂要全面梳理危险作业的项目，凡危险作业，要执行逐级申报制度。 各厂对危险作业，要逐区域、逐岗位排查疏理，依据作业性质，严密编制安全措施并 严格落实，安全专业人员必须对作业过程全程监护。 2 2、炼铁厂、炼铁厂 2005.7.282005.7.28 煤气中毒事故煤气中毒事故 2.1、事故经过 2005 年 7 月 28 日 23 点 48 分，炼铁厂看水工孙某在与同班员工白某、程某更换 风口镜时，吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被白