医疗审核内容(节选

1、一、理赔工作基本原则重合同守信用原则 保险金给付是我公司履行保险合同义务和实现经济保障职能的具体体现。在处理给付案件时，要严格按照保险合同和有关法律法规执行，遵守信用。实行维护保险合同双方当事人的合法权益。及时、主动、准确合理原则 应主动迅速展开理赔工作，快速结案，要在准确的基础上力求及时合理使保户满意。实事求是原则 对每个理赔案件处理应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，做到不惜赔，但也不滥赔。二、核付理赔 核付理赔：包括健康险赔付（学平意外、意外医疗、住院医疗、团体意外、残疾赔付、死亡赔付）着重强调接案要求：通有单证: 保险给付通知书、理赔调查报告、险种、出险人姓名、保险合约（或抄件

2、）保险期限，团险应有名单、出险人身份证或其他证明。授权必须有委托书、申请人身份证、受托人身份证、交通事故必须有交通事故责任认定书。医疗费给付单证：门诊病历本、门诊医疗收费发单，收费发单要与门诊病历记录相符。急诊要有急诊记录：无记录、无姓名、无公章、无日期发单视为无效，补齐再收。住院要有门诊病历本，出院诊断证明书、出院证、医疗费用清单，住院医疗发单（住院医疗不须门诊发票）残疾给付根据本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体的“残疾程度鉴定书”。冶疗结束，按180日后身体情况鉴定，对照我公司中国人民银行下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付。死亡给付应备以上资料时，医院诊断死亡证明或者公安

3、派出死亡证明。尸检报告、火化证明、销户证明、意外伤害事故事故鉴定书、受益人身份证明等。三、了解赔付中的一些基本相关知识区分意外伤和疾病意外伤害险：首先要掌握意外伤害指突发的、外来的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 意外伤害死亡：指被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。疾病：投保观察期90天以后各系统的各种疾病（条款保险责任范围内。）了解一些与条款责任有关基本疾病(a) 先天性疾病(b) 遗传性疾病(c) 性病(d) 艾滋病(e) 药物过敏(f) 食物中毒(g) 精神疾病(h) 癫痫病(i) 猝死 四、医疗费用给付医疗费用赔付范围：省医保政策根据“云南省医疗

4、保险药品目录”甲类药 给付乙类药 自付10丙类药 自付、应扣除，（非甲非乙类）出院带药 住院医疗应扣除，意外住院不扣限制用药 应扣除无关用药 应扣除下列药品不能纳入基本医疗保险用药范围：起营养滋补作用药品,部分入药品的动物及动物脏器、干果、水果类。中药单味药材或泡制剂，血液制品，蛋白类制品。若急救、抢救时可适当放宽（医院或医保审批）自付40。输血，机制红血球。机制血小板，可按抢救药自付40。 床位费，按省物价部门规定的普通住院床位费标准确定。省市级医院普通床位最商标准20元/日。低于普通床位费支付标准的以实际床位费支付高于支付标准和，超出部分由参保人员自付。基本医疗保险基金不支付费用1. 医保

5、诊闻项目范围规定不予支付的医疗费2. 超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费3. 按规定不用个人账户支付的由个人自付一定比例的医药费4. 出国以及到港澳台地区所发生医疗费由派出单位按有关规定自行开支5. 因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。6. 住院患者不遵医嘱拒不出院者、挂名住院、收治不符合住院条件所发生医药费。7. 冶疗期间发生与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与野断或所配药品不相符的药品费。8. 不按规定办理审批手续所发生医药费以及超规定审批时限才报批的医药费。9. 有的医院自配制剂未经昆明市有关部门审批者，自定的诊疗发

6、生医药费。医疗保险不支付费用诊疗项目：（1） 服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查冶疗加急费、自请特别护士等特需医疗服务费、救护车费、搬运费。（2） 非疾病治疗类：各种美容，健美项目及非功能整容，矫形手术、减肥、增胖、增高，各种健康体检，各种予防保健性的诊疗项目，各种医疗咨询，医疗鉴定。（3） 诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置，电子束ct，眼科准分子激光治疗，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器康复性器具。各种用的保键、按摩、检查和治疗器械。（4） 治疗项目类： 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 除肾脏、心脏办膜、角膜、皮肤、血官、骨、骨髓移植外的其他器官、组

7、织移植、近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等。 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目。 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（5）省医保补充66项不支付项目：见表 序号项目名称序号项目名称1一次性扫床用品2一次手术包3一次性棉签、棉球4一次性手术材料费5一次性被套、枕套6一次性手术缝针7电子灭菌灯杀菌8一次性石英输液器9一次性植入器10光量子血疗11叠型电池、电池、量杯12备皮包13胰岛素泵14取血车费15一次性鞋套16一次性小被套17进口血压袖袋18进口肖毒锅19显微镜特殊器械20胶带消毒指示卡、碘洒瓶21电动止血带22一次性服药怀23光量子输液24切割头、腰带25一次性试管2

8、6一次性压力换能器膜27ct专用头皮针28一次性弯盘、小药怀29各种消毒剂、液30污物焚烧费31分离钳、剪刀32洁净袋33一次性光纤针34小便怀、大便盆35术中腹纱、盐水垫36载体治疗37诺和笔38一次性盐水垫39一次性止血纱布 40一次性雾化吸收器41一次性湿化瓶42试管（部分凝血和酶原时间测定用）43手术巾44胶布45胰岛素泵耗材46止血贴47腹腔镜电刀48各种心电图纸49氧气滤过器50刻录光盘51一次性血透冲冼壶52贮血器限制使用项目53各种溃疡贴54一次性吸氧螺纹管，呼吸馕，过滤器55静脉延长管、一次性连接管56粘胶膜57血糖试纸58一次性备皮刀59氩气刀刀头60高频电刀头、电极片61吸氧面罩连接管、吸氧加长管62进口钠石灰63一次性皮肤缝合器64一次性中单、大单、垫布65激光胶片66一次性治疗材料费如果一次材料超过200元视为特殊材料费，国产自付10，进口自付20基本医疗保险支付部分费用：特检特冶 特检特治 门诊 自付30 住院 个人自付101.诊疗设备及医用材料类ct装置，r刀、x刀、心脏及血管造影（含数字减影设备），核磁共振mri。单光子电子计算机扫描，彩色多普勒。医疗直线加速器检查，体外震波碎石，高压氧治疗，