医疗质量管理

1、白河济康医院文件 _ 白济医字2016 16 号白河济康医院医疗质量管理医院质量管理领导小组在院长领导下进行工作 ，办事机构在院办公室。科室质量控制小组在科主任、护士长领导下进行工作。一、组织机构 成立以院长为组长的医疗质量管理领导小组，下设医疗组、护理组、医技组、行政后勤组5个小组。、医疗质量管理领导小组组 长：曾家武 副组长：沈晶晶 成 员： 李德昆 陈永超 方斐 龚太华 涂四琳 、医疗质量控制小组1、 医疗组组 长：李德昆成 员：陈永超 程丽 孟涛 胡波2、护理组组 长：沈晶晶 成 员：陈新丽 张骞 邓久萍 李英艳 王雅静 麻瑞 3、医技组组 长：龚太华 成 员：向绪宝 张伟康 刘治国

2、卢斌 4、行政后勤组组 长：吴志全 成 员：王小虎 陶英 、医院质量管理领导小组1、根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准；2、研究提高质量的方法和控制手段；对各科室、各部门的质量完成情况进行考核；3、定期或随时对医疗、护理、医技、药品、病案、后勤等进行监督、检查、评价分析，提出改进意见、奖惩措施。定期向院长汇报。、医疗质量控制小组：1、根据医院质量管理小组制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院办公室。2、随时对本科室的质量进行检查、分析，提出提高质量方法意见和建议，向院领导小组汇报。三、医院质量管理方案1、全院实行在院长、业务副院长领导下的

3、质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，医院建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由科主任、护士长、业务职能科室具体负责质量管理工作。2、科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量管理落到实处。3、各级各类专业人员，尤其是各科负责，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4、开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5、医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评

4、价办法，下发科室执行。6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、病案、控制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量分析会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度由办公室、医疗、护理、医技、行管后勤等小组组织一次全院医疗质量检查评比，并将结果由院办公室向院领导汇报。9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标、医疗质量主要标准1、诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查

5、具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。2、疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。、护理质量标准按照陕西省印发的医院护理质量标准与临床55项护理技术操作规程、陕西省及县级以上医院护理管理规范和陕西省预防院内感染的规定的标准评定。、技术操作规程按照国家卫生部，陕西省卫生厅颁发的有关技术操作常规与

6、规程，以及高等医学院校教科书的技术操作规程执行。、病历书写标准按照陕西省卫生厅印发的病历书写规范执行。、工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。1、全院医疗质量主要指标a质量指标1.入院诊断与出院诊断符合率90%； 2.手术前后诊断符合率90%3.无菌手术切口甲级愈合率90%； 4.住院产妇死亡率0；5.活产新生儿死亡率0； 6.麻醉死亡率0；7.甲级病案率90%； 8.门诊病历书写合格率90%9.门诊病历书写合格率95% 10.医疗事故发生次数0；11.法定报告传染病漏报率0； 12.医院感染率8%；13.万元以上

7、医疗设备、仪器、完好率95%。b参考指标；1.门诊人数；2.急诊人数；3.住院病人数；4.手术人数；5.平均住院日；6.病床使用率；7.业务收入；8.每门诊人数费用；9.每住院床日费用；11.固定资产净值率；五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报

8、。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技、病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入个人及科室绩效考核。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由医院质量管理领导小组负责，办公室、医疗组、护理组等具体组织实施。2.院质量管理领导小组，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反

9、馈。5.认真评价医疗质量评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准、感染控制标准等。评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有