垂体瘤围手术期处置

1、垂体瘤临床诊治,垂体腺瘤,垂体瘤诊断和分类 特殊垂体瘤的处理 围手术期处理 垂体瘤手术并发症,垂体功能,垂体前叶prl： 乳腺g h： 肝脏 igf-1tsh： 甲状腺acth：肾上腺 l h： 卵巢，睾丸 垂体后叶adh：肾脏、垂体（acth）、血管oxytocin：子宫，乳房,垂体腺瘤分类,根据激素分泌类型 功能性腺瘤：（prl、gh、tsh、acth、促性 腺激素腺瘤、混合性腺瘤） 无功能性腺瘤 根据肿瘤大小 微腺瘤 1cm 大腺瘤 3cm4cm 巨大腺瘤,垂体瘤分类,结合影像学分类、术中所见和病理侵袭性垂体腺瘤非侵袭性垂体腺瘤不典型垂体腺瘤：ki-673% p53 染色广泛阳性 细胞核

2、异型性,诊断,临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状 影像学检查：鞍区腺瘤，部分cushing可阴性或异位 内分泌学检查prl：150ug/l 影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减 肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症g h: 葡萄糖生长激素抑制试验、igf-1、gh测定tsh：tsh t3 t4 ft3 ft4,cushing病的内分泌检查,cort :昼夜节律消失 acth :正常或轻度升高 24 h 尿游离皮质醇 (ufc) :升高 17-羟类固醇 地塞米松过夜试验、夜间血cort、唾液cort 岩下窦静脉取血测定 acth 水平:异位 acth 综合征 小剂量地塞米松抑制实验 (不能抑制)

3、大剂量地塞米松抑制实验 (+),垂体瘤治疗原则,治疗原则1，减轻或消除肿瘤占位的影响2，纠正内分泌紊乱3，尽可能保留垂体功能4，纠正垂体功能低下5，预防肿瘤对临近结构的损伤,prl腺瘤治疗：化疗首选,目前国内可获得药物 溴隐亭：合适剂量，长期服用 停药？prl正常，肿瘤基本消失，时间2/5年 卡麦角林：d2受体，耐溴隐亭 50%-70%有效 0.5-2.0mg，1-2次/周 药物治疗随访： prl、临床、药物不良反应 剂量稳定后监测prl频率：1-2次/y 影像学：频率、时机,溴隐亭与怀孕,建议减少药物暴露 孕期prl超过治疗前水平，密切监测 孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭 出现压迫

4、症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗 大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕 个体化决定,gh 腺瘤药物,目前首选治疗：手术 奥曲肽：短效，费用昂贵 兰瑞肽：中长效，外购 培维索孟：pegvisomant，快速降低igf-1 不能缩小体积 溴隐亭,acth腺瘤,多学科合作 手术首选：垂体瘤、垂体切除 药物：赛庚啶,儿童垂体瘤,好发于青春期 假性垂体瘤：发育迟缓 甲状腺功能低下表现 垂体占位 影像学： 肿瘤增强延迟完善的内分泌、影像学检查至关重要,术前准备,术前蝶鞍区ct，mr平扫增强，眼科检查，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝肾功能等） 功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿

5、瘤大小 术前正确估计垂体的内分泌储备功能 gh腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊， 纠正糖代谢紊乱,术前准备,除cushing病外，围手术期cort补充，术前口服 术前鼻腔准备：双侧 术前存在甲状腺功能低下者，补充 其他,围手术期激素,术前口服（三天内） 手术当日：术中氢化考的松100mg st 手术当日总量200-300mg 术后 ：100mg bidx2d 逐步过渡到口服，通常3周左右停药 视皮质醇测定水平调整方案,内镜经鼻并发症（我科早期经历）,一般资料 2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻蝶手术治疗 男:女=70:82，平均53.2 岁，病程2天-11年 knosp

6、分级：0级24例，级64例，级57例，级5例， 4例,疗效,术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例 术后三天内行mr检查，全切除114例（75%） 术前prl增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常 gh增高29例，术后一周恢复正常21例 tsh术前增高10例，术后一周恢复正常7例 术前ft4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。,并发症：脑脊液漏,术中鞍膈破裂csf漏：21例（13.8%） 处理：脂肪和肌肉 结果：术中脑脊液漏消失 术后脑脊液鼻漏5例（3.3%） 2例：术中csf漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均 3例：术中鞍膈完整；1例

7、术后：喷嚏后即刻 2例 无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？ 处理：腰大池引流、手术修补（1例） 结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并 发颅内感染,术中动脉损伤,术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml） 发生于导航引导下内镜手术过程中 dsa：显示左侧颈内动脉分支血管损伤 处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗 结果：对侧肢体不全瘫,术中静脉性出血,术中海绵窦出血 大出血（超过300ml）6例， 处理：海绵等止血材料压迫 结果：止血皆满意 2例未能进一步切除肿瘤,术后出血,颅内血肿术后瘤腔渗血：2例 1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，ct显示瘤腔、额叶血症 1例全切，

8、鞍膈破裂，术后6h意识下降，ct左颞血肿处理：急诊手术 结果：case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补 case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫,术后鼻腔出血,术后鼻腔出血：2例 case1：术后当晚鼻腔大出血，休克 处理：输血，再次手术止血 case2：术后11天 ，鼻腔大出血 处理：鼻腔填塞并输血结果：良好,术后感染病例,颅内感染3例 case1：术后csf漏，腰大池引流，并发颅内感染 处理：二次引流+万古霉素 结果：治愈 case2、3：无csf漏，发热，腰穿细胞数明显高 处理：腰穿+万古霉素 结果：治愈 败血症1例：血培养肺炎克雷伯杆菌，抗炎治疗治愈 泌尿系感染1例：口服抗生素治疗，治愈,尿崩及电解质紊乱,尿崩：尿崩需药物治疗者19例（卡马+双克；加压素） 尿崩可能原因： 牵拉 损伤垂体柄和下丘脑 （术中鞍膈面需要反复吸、刮的患者术后尿崩的发生率较高） 尿崩特点：多发生于术后2-4天，通常口服药物3-4天缓解，2例患 者术后尿崩持续时间过一月，也获得缓解 注意点：尿崩一旦发生，及时减少静脉补液，鼓励口服补充，配 合适当药物治疗，多可以顺利控制 电解质紊乱： 11例，高钠血症1例，余为中度低钠血 除了严重下丘脑损伤外，电解质紊乱多数伴随尿崩发生 判断： adh缺乏 or 脑耗盐 困难：试验性治疗，先行补充,术后垂体功能情况,