儿科学课件：18 -哮喘

1、儿童支气管哮喘流行病学和治疗现状,哮喘带来的沉痛,全世界有3亿多哮喘患者 哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万,lancet. Vol 368 August 26, 2006,美国12%,英国15%,中国0.5-5%,澳大利亚15%,一个全球性的公共卫生问题,lancet. Vol 368 August 26, 2006,哮喘的患病率在某些地区表现为稳定或下降，但在大部分地区却是大幅增加，尤其是在6-7岁及13-14年龄段的孩子。,流行病学,67 year age group,1314 year age group,lancet. Vol 368 August 26, 2006,世界哮喘症状

2、患病率变化地图,蓝色表示下降，绿色表示变化较小，红色表示上升,全球儿童哮喘患病率在近40年间显著上升,美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6% 上升至2003年的5.8%,哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因， 仅次于肺炎和意外伤害,Eder W.et al. N Engl J Med 2006:355:222635.,流行病学,流行病学,Asthma Prevalence by Metropolitan Status in US Children,美国儿童哮喘患病率并不是一个常量，从西方的7.9%到东北部的17.3%。,J Allergy Clin Immunol. Author manusc

3、ript; available in PMC 2016 March 01. Author Manuscript,日本哮喘患病率具有以下特点： （1）在青少年中较为常见，尤其是男性幼儿；（2）具有地区的差异性； （3）具有与过敏性疾病家族史儿童发病率较高。,Asthma prevalence rate in Japan,流行病学,中国儿童哮喘防治进程,中国儿童哮喘协作组于1990、2000、2010年分别进行了三次中国儿童哮喘的流行病学调查 2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南对提高我国儿童哮喘的防治水平发挥了重要的作用 2016年3月，儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版)发表

4、于中华儿科杂志 新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811. 全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127. 全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)

5、：729-735.,我国城市儿童哮喘患病率由1.09%、1.97%上升至3.02%;最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升,中国儿童哮喘患病率,流行病学,第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查,于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展014岁城区儿童哮喘流行病学调查 结果共完成463982名儿童的初筛，诊断哮喘13992例，其中典型哮喘12634例（903），咳嗽变异性哮喘1358例（97）。 我国城区014岁儿童哮喘总患病率为302（95C1：297306），其中典型哮喘患病率为272（95CI：268277），咳嗽变异性

6、哮喘患病率为029（95CI：028031）。,刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811. 全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127. 全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.,流行病学,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于2012年2月及2014年3月发表 19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究,性别因素,男性儿童哮

7、喘患病率明显高于女性 351（8495241811）和229（5089222160）P001,刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811. 全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127. 全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.,流行病学,不同地区哮喘患病率比较例(),流行病学,不同地区以华东地区最高（423），东北地区最低（200）,全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.

8、 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查-高危因素,在确诊的哮喘患儿中 452（6321例）有家族过敏史， 725（10143例）有个人过敏史， 501（7010例）伴有过敏性鼻炎。 哮喘发作最常见诱因为呼吸道感染和天气变化（或接触冷空气 ),全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,支气管舒张剂、吸入激素、抗白三烯药物和抗过敏药物在哮喘患儿中的使用率较高，分别是71.4(9986例)

9、、58.7(8209例)、34.8(4873例)和45.4(6352例)。全身用激素及茶碱的使用率分别为32.6(4556例)及20.0(2803例)。抗生素的使用率仍很高(75.1，10 504例)。在5岁以上能够使用峰流速仪的儿童中，峰流速仪的使用率为14.3(144910 145)。,治疗现状,第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查,中国城市014岁儿童2010年与2000年支气管哮喘（哮喘）的患病情况对比,2010年、2000年36个城市儿童哮喘的现患率分别为2.11和1.59,呈显著上升趋势 两次调查男孩患病率显著高于女孩,分别为1.671.00和1.581.00. 两次调查中患病率最高

10、的年龄段均为学龄前期（36岁）；学龄儿童哮喘6岁前发病分别为84.32和78.55；婴幼儿期发病患儿比例分别为54.92（1 653/3 010）和43.30（1 608/3 714） 结论：中国儿童学龄前期是儿童哮喘患病率最高的年龄段,与十年前比较,目前哮喘发病年龄后移,学龄前和学龄期发病有所上升.,沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,1990年调查中，学龄前儿童与婴幼儿患病率相同，学龄儿童患病率最低，2000年调查中，则以学龄前儿童（3-6岁）为最高，学龄儿童次

11、之，婴幼儿阶段患病率最低，第三次调查仍以学龄前儿童为最高，学龄儿童与婴幼儿接近.,年龄因素 -近10年学龄前儿童的总患病率最高,流行病学,全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,地区发病比较,两次调查患病率最高的城市分别为合肥（分别为3.91和4.60）和上海（分别为3.34和5.28）, 最低的城市为西宁（分别为0.12和0.93）和拉萨（分别为0.52和0.26）. 大多数城市患病率呈不同程度升高,其中以温州、上海和西宁上升最为明显. 结论：大多数城

12、市哮喘患病率较前升高,患病率较高者集中在省会和东部沿海城市,全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,早期诊断及诊断率比较,2000年、2010正确诊断率分别为646、707（2=593，P001），疑诊哮喘病人例数下降(19.5%比14.2%).误诊为肺炎或支气管炎的比例稍减少； 哮喘患儿发病后1年内诊断率2000年分别为508和2010年786（2=8177，P001）; 在发病后3年的诊断率2010年为94.6%,2000年为83%; 正确

13、诊断率及及时诊断率明显提高,沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,药物治疗情况,2000年、2010年哮喘患儿吸入糖皮质激素使用率分别为363和617，2010年较2000年上升07倍（2=9075，P001）； 全身激素使用率分别为742和391（2=17306，P001） 抗白三烯类2000年未使用，2010年使用率37.9% 受体激动剂使用率分别为718和734（2=43，P005）,沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)18

14、2-186 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,药物治疗情况,脱敏治疗使用率均很低，2000年6.8%，2010年4.1% 抗生素使用率分别为974和760，下降214（2=12742，P001）。 两次调查中近1年曾出现哮喘急性发作的患儿比例分别为863和770（2=1940，P001）， 因哮喘发作而住院治疗患儿分别为540和473（2=617，P001）， 因病缺课天数不超过10d年的患儿分别为475和714（2=6826，P001）。,沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186 刘传合等.中国实用儿科

15、杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,对比结论,中国城市儿童哮喘正确诊断率较10年前有所提高，尤其是1年内诊断率显著升高； 吸入激素治疗较10年前增长07倍，全身激素使用率显著降低， 抗生素的使用近10年来下降220，但仍然普遍； 哮喘患儿病情控制情况明显好转，急性发作和住院率较十年前均有改,沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186 刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600,流行病学,存在问题我国城市儿童哮喘漏诊率仍达30%,4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿

16、科杂志 2013,51(10):729-735.,第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示4：,在4387名漏诊儿童中： 46.2%曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎 41.6%曾被诊断为肺炎或支气管炎,既往未明确诊断哮喘的儿童达31.4%a,流行病学,背景,2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南对提高我国儿童哮喘的防治水平发挥了重要的作用 2016年3月，儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版)发表于中华儿科杂志 新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实

17、用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘的定义,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病1,20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 2. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志 1993,16(哮喘增刊):64-68. 3. 全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003,41(2):123

18、-127. 4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.,2,3,4,我国城市儿童哮喘漏诊率达30%,4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.,第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示4：,CVA=咳嗽变异性哮喘；a31.4%=4387/13992；b69.9%=8834/12634；c56.8%=771/1358；d21.0%=285/1358 研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病

19、率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。,在4387名漏诊儿童中： 46.2%曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎 41.6%曾被诊断为肺炎或支气管炎,哮喘的正确诊断率仍有待提高,既往未明确诊断哮喘的儿童达31.4%a,确定为典型哮喘的儿童中，既往正确诊断率（哮喘或CVA）为69.9%b 确定为CVA的儿童中，既往正确诊断率仅为56.8%c，21.0%d被诊断为支气管炎,儿童哮喘的临床特点典

20、型哮喘的呼吸道症状特征,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘诊断标准,哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病,FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,6岁儿童喘息的特点,在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-

21、181.,6岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预,6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化,Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):858-64,一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查。结果

22、显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）。,确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强,*CW：患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息；RW：患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息。,与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高,相比7岁时无喘息症状的患儿： 严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近32倍 哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍,一项纵向、前瞻性研究，研究目的：评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。纳入484名6-7岁哮喘儿童，每7年进行一次临床评估，直至50岁。共

23、346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组：非哮喘、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。结果显示：哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。,Tai A, et al. Thorax. 2014;69(9):805-10,成年COPD患者儿童时期的预测因子,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,否,是,是否有明显疗效？,2016版更新亮点试验性治疗,喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点,多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后 抗哮喘治疗有效

24、，但停药后又复发,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,诊断性治疗,如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4-8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估 大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗,给予ICS和（或）抗白三烯药物治疗4-8周,若抗哮喘治疗有效，支持哮喘诊断,临床症状 辅助检查 哮喘控制剂治疗反应 排除其他诊断,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-

25、181.,咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断依据,咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13% 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测 诊断哮喘的重要手段 评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据 过敏状态检测 气道炎症指标检测 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数

26、 FeNO检测：不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据 胸部影像学检查 支气管镜检查 哮喘临床评估工具,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,治疗目标,达到并维持症状的控制 维持正常活动水平，包括运动能力 维持肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,儿童哮喘管理流程图,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-1

27、81.,慢性持续期和临床缓解期的治疗原则,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,表1：哮喘患儿治疗前后肺功能情况,表2：哮喘患儿治疗前后气道反应性测定情况,儿童哮喘规范治疗后气道反应性的变化需要较长时间,一项病例对照研究，研究目的：探讨气道反应性检测对儿童哮喘治疗中的指导意义。纳入38例5-14岁确诊的支气管哮喘患儿，初始治疗给予吸入ICS/LABA，达到临床

28、控制后每3个月进行一次降级。分别在治疗前、治疗后3个月、1年和2年进行常规肺功能检查和气道反应性测定，观察随访时间为2年。结果： FEV1、 MMEF、 PEF 随治疗时间的增加明显升高, 较治疗前差异有统计学意义。气道反应性测定在治疗后 3 个月、 1 年、 2 年 PC35 sGaw 浓度分别为( 0.735 0.573) mg/ml、 ( 1.47 1.289) mg/ml 及( 3.827 2.258) mg/ml,。,指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物,缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效，并且在高剂量下，副作用是常见的，甚至是可以是威胁生命的，不建议日常使用的选项1。,茶碱的疗效不如低

29、剂量ICS，且副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、及轻度神经中枢功能紊乱等。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的治疗药物2。,1.GINA2015 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,临床缓解期治疗剂量和疗程的调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,防治原则： 尽早开始 长期、持续、规范、个体化,防治原则,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘治疗,平喘药物分为控制和缓解药物。 控制药物是主要通过抗炎作用，长期每天应用

30、 使哮喘维持临床控制的药物。 缓解药物是按需应用、快速逆转气道痉挛和缓解症状的药物。 哮喘治疗可以通过不同的途径（吸入、口服或注射）。吸入疗法的主要好处是药物直接进入气道，使局部浓度增高和显著降低全身副作用。,哮喘治疗,吸入激素是目前最有效的控制药物 快起效吸入2激动剂是缓解气道痉挛和预防运动诱发气道痉挛的治疗选择（成人和儿童） 缓解药物使用的增加（尤其是每天使用）是哮喘恶化的警示和提示需要再评价治疗。,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱,快速缓解药,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗

31、,新版指南强调基于症状控制的哮喘管理模式,治疗过程中遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，直至停药观察,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘控制水平分级,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,a评估近4周（1个月）的哮喘症状 b持续至少数分钟 c较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,注：(1) 判断急性发作严重程度时，只要存在某项严重程度的指标，

32、即可归入该严重程度等级 (2) 幼龄儿童较年长儿童和成人更易发生高碳酸血症（低通气）,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值 b需要考虑儿童的正常语言发育过程 c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级,急性发作期治疗：在原治疗基础上进行个体化治疗,儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗： 氧疗 吸入速效2受体激动剂（治疗儿童哮喘急性发作的一线药物） 糖皮质

33、激素（全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗） 抗胆碱能药物 硫酸镁 茶碱 经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘严重程度分级,哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估 哮喘严重程度不是固定不变的，会随着治疗时间而变化,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,6岁儿童哮喘的长期治疗

34、方案,中高剂量ICS/LABA,低剂量ICS,低剂量ICS/LABA,中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素,一般不需要,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用速效2受体激动剂,降级,升级,治疗级别,控制药物,优选 方案,其他 方案,LTRA 间歇（高）剂量ICS,中高剂量ICS+ LTRA 中高剂量ICS+缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱,低剂量ICS+LTRA 中高剂量ICS 低剂量ICS+缓释茶碱,中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗,ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA

35、=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中高剂量ICS+LTRA,低剂量ICS,中剂量ICS,一般不需要,第1级,第2级,第3级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用速效2受体激动剂,降级,升级,治疗级别,控制药物,优选 方案,其他 方案,LTRA 间歇（高）剂量ICS,中高剂量ICS/LABA 中高剂量ICS+缓释茶碱 中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素,低剂量ICS+LTRA,ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=

36、长效2受体激动剂,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,第4级,LTRA 地位提升,临床缓解期的处理：剂量与疗程调整,控制治疗的剂量调整和疗程 有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案 如果仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治

37、疗症状后可以继续停药观察 非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案 当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗 应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行,吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 一线药物,发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 气道阻力下降,治疗现状,吸入疗法发展史,吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1。,1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史J. 中国药师, 2008, 11(8):985-987. 2 The Nebulizer Poject Group of the British Thora

38、cic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):S4S16. 3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and

39、prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. EB/OL. 5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. 6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) J. 2004, 42(2): 100-106. 7.中华医学会儿科学分会呼吸学

40、组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91.,1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。,20世纪50年代以后，英国开始应用选用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。,吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范、全球哮喘防治创议（GINA） 4.5 ，全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。,2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治

41、哮喘的首选疗法6.7。,1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2,3,2011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识8，并于2014年进行了修订,不同吸入给药方式的装置,pMDI(气雾剂) pMDI+储雾罐 DPI(干粉剂) Nebulizer(雾化器) 喷射雾化器 超声雾化器 滤网式（mesh）雾化,广州呼吸病研究所的一项调查结果 309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,吸入疗法的现状,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率 7080 依从性低,治疗现状,2012

42、 GINA,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. /local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.,糖皮质激素吸入疗

43、法的临床地位,白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼 吸系统疾病临床应用的专家共识,白三烯是哮喘重要的炎性介质,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华实用儿科杂志 2016,31(13):973-977. 8. Hay DW, et al. Trends Pharmacol Sci. 1995;16:304-309.,从抗炎的角度讲，孟鲁司特在哮喘的不同时期均可以发挥作用1,Adapted from Hay DW, et al (2016)8,孟鲁司特适用于哮喘各个阶段,1. Bisgaard H, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-322

44、. 2. Garcia Garcia ML, et al. Pediatrics. 2005;116(2):360-368. 3. Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5):1043-1050. 4. Berube D, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2014;10(1):21.5. Stelmach I, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;31:42-48. 6. Robertson CF, et al. Am J Respir Crit Care M

45、ed. 2007;175(4):323-329. 7. Bacharier LB, et al; CARE Network. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6):1127-1135. 8. Johnston NW, et al. Pediatrics. 2007;120(3):e702-e712. 9. Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735.,清晨PEF% pb,慢性持续期+临床缓解期,急性发作前,慢性持续期+临床缓解期,急性发作,100,80,60,40,长期治疗

46、,预干预 治疗,急性期 治疗,长期治疗,预干预 治疗,确定致敏变应原,变应原特异性免疫治疗（AIT）,舌下含服或皮下注射,改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作,疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,哮喘的管理,管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,哮喘防治教育,早期预防,教育内容,教育方式,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,辅舒酮 气雾剂,万托林气雾剂,压力定量气雾剂,增强MDI效果的装置：+ Spacer,储雾罐（贮纳器）示意图,气雾剂的四步吸入法(一),移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇