医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

1、医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息婴儿姓名性别接生员姓名 出生日期 年 月 日 时 分出生地省 市 县（区） 乡 出生孕周周健康状况良 一般 差体重克（g）身 长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码住址父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码需要提交的证明材料1.亲子关系声明 （ ）2.接生证明 （ ）3.提交亲子鉴定证明 （ ）4.父母双方的身份证的复印件 （ ）5.父母双方派出所出具的未上户证明（ ）6.机构外分娩申领出生医学证明承诺书（

2、）7.其他以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期: 年 月 日注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。2表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由接生人员或领证人签字确认。亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名） 亲生。母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话出生时间： 年 月 日 时出 生 地： 省

3、 市（地） 区县（市） 乡 村 由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因 原因,未在医院出生。出生时婴儿状况：1、好 2、一般 3、差该婴儿未办理入户登记。以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名 身份证号 日期父亲签名 身份证号 日期 （或监护人签名 日期 ）证明人签名 日期证明人与婴儿关系接生证明本人 为（卫生室医生 、村民 、医院医生 ），与 年 月 日 时 分，在孕妇 去家中接生壹（男 、女 ）活婴，该婴儿出生孕周为 周，出生体重 （克），身长 cm（厘米），阿氏评分（佳 、一般 、差 ） 。产后母婴平安。其他产情及新生儿异常情况（有 、无 ），如有，是 产妇及丈夫基本情况：家庭住址

4、： 产妇姓名： ，身份证号： 丈夫姓名： ，身份证号： 以上证明情况完全与事实相符合，如有虚假，本人愿承担相应法律责任。接生人签名并捺手印： 年 月 日 注：1、本接生证明由接生人员亲笔填写，不能代笔，不能使用铅笔或圆珠笔。2、 接生员需提供身份证复印件。3、括号内的选择事项请使用“”“”选择明确。所在单位（村（居）委会）意见：分管领导签名： 日期：单位盖章乡（镇）政府意见：分管领导签名： 日期：单位盖章 证 明兹有我辖区居民xxx（身份证号码：xxxxxxxxxx），户口所在地为：xxxxxxxxxx，经我所户籍信息查询：其所在地户口下无直系孩子信息，也无孩子户籍信息。特此证明。xxxx派出

5、所2017年10月18日助产机构外分娩申领出生医学证明承诺书母亲姓名： 有效证件类型（相应证件类型前划“”）：（ ）大陆身份证 （ ）港澳台居民来往内地通行证 （ ）护照有效证件号吗： 联系电话： 父亲姓名： 有效证件类型（相应证件类型前划“”）：（ ）大陆身份证 （ ）港澳台居民来往内地通行证 （ ）护照有效证件号吗： 联系电话： 按照国务院办公厅关于解决无户人员登记户口问题的意见（国办发【2015】96号）文件要求，我们向拟落户地县级卫生计生行政部门委托机构申领自己孩子的出生医学证明，特郑重承诺一下事项：1、 年 月 日在 省（自治区、直辖市） 市（地区、州、盟） 县（区、市、旗）分娩男（女）婴 名，属于助产机构外分娩，新生儿姓名 。2、 该新生儿分娩后未在全国任何地区申领过出生医学证明，也未在任何地区登记户口。3、 以上信息真实有效，由此产生任何纠纷和法律责任，承诺人愿意承担全部责任。承诺人：母亲签名和手印 承诺人：母亲签名和手印 年 月 日单亲声明书本人姓名：xxx（身份证号码：xxxxxxx），户口所在地：xxxxxx4、 于 年 月 日生育壹女儿姓名：xxx。由于早产，在去医院途中分娩，产后母女平安，当时由于家庭情况，未办理出生医学证明。特