儿科学：新生儿窒息

1、1,新生儿窒息,1,Neonatal asphyxia,2,2,定义 新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,3,3,每年全球400万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息！,4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365:891,新生儿窒息,病例 母亲： 35yr，G1P1，重度妊高征 突然觉腹痛伴胎心减速 紧急剖腹产 新生儿： 出生无呼吸，心率 80bpm， 肌张力松

2、弛 Apgar scores ：1, 4, 7 at 1, 5, 10 min 诊断？并发症？治疗？,5,5,病理生理,临床表现,治 疗,病 因,辅助检查,诊 断,病 因,7,窒息的本质：缺氧,孕母因素 胎盘因素 脐带因素 胎儿因素 分娩因素,孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等； 妊娠并发症：妊娠高血压综合征； 孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁及多胎妊娠等。,胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化,脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉,分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术，产程中麻醉药、镇痛药或催产药

3、使用不当等。,胎儿因素 早产儿或巨大儿 先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、先天性肺发育不良、先天性心脏病等 宫内感染 呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎粪吸入,12,12,13,13,14,14,14,Before birth,After birth,正常生后呼吸、循环转变,动脉导管、卵圆孔功能性关闭,15,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力，体循环阻力,窒息时呼吸、循环转变受阻,持续性肺动脉高压,16,肺泡不能扩张，肺液不能清除,缺氧、酸中毒PS、活性,肺血管阻力,胎儿循环重新开放,窒息时各器官缺血缺氧表现,“潜水”反射,激素分泌增加,代 偿,血浆中促肾上腺皮质激素、糖

4、皮质激素、儿茶酚胺、 精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加,17,非生命器官：肺、肠、肾、肌肉和皮肤等,血管收缩，血流减少,保证生命器官血流量：脑、心和肾上腺,心肌收缩力,HR,BP,持续低氧血症,18,失代 偿,代谢性酸中毒加重 糖原耗尽 生命器官血流量 心肌功能受损，HR和BP，脑损伤 非生命器官血流量 各脏器受损,窒息时各器官缺血缺氧表现,19,喘息样呼吸,呼吸改变,正压通气,刺激呼吸,血液生化和代谢改变,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期血糖正常或增高，后期低血糖 高胆红素血症 非结合胆红素 稀释性低钠血症和低钙血症,20,21,21,早期：胎动增加，胎心率160次/分 晚

5、期：胎动减少，甚至消失，胎心率100 次/分 羊水胎粪污染,22,五项指标：皮肤颜色（appearance）、心率（pulse）、 对刺激的反应（grimace）、肌张力（activity）和呼吸(respiration）,23,缺氧易感性：脑细胞 心肌、肝、肾上腺 纤维、上皮及骨骼肌细胞,中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血 呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等 心血管系统：持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害，后者表现为心律失常、心力衰竭、心源性休克,24,泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成 代谢方面：低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、PaO

6、2、混合性酸中毒 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长 血液系统：DIC、血小板减少,25,26,26,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7； Apgar评分03分，并且持续时间5分钟； 新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下； 出生早期有多脏器功能不全的证据,1996年美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOG)共同制订,27,诊 断,28,28,新生儿检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标,29,辅助检查,宫内缺氧胎儿羊膜镜了解羊水胎粪污染程度头皮血行血气分析,30,30,31,复苏方案,A（airway）清理呼吸道 B（breat

7、hing）建立呼吸 C（circulation）维持正常循环 D（drugs）药物治疗 E（evaluation）评估,32,窒息复苏评估三大指标：R、HR、SaO2,30sec,复苏步骤和程序,1.快速评估,33,复苏步骤和程序,1.快速评估,34,2、初步复苏（30秒）,35,保温,摆体位,36,清理呼吸道 先口咽后鼻腔 M N,刺激：弹足底或擦背,复苏步骤和程序,1.快速评估,37,2、初步复苏（30秒）,3.正压通气,呼吸暂停 HR 100次/分,正压通气指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸，心率100次/分,面罩要大小合适、位置正确,通气频率：40-60次/分 （胸外按压时为30次/分） 有

8、效正压通气指标： 心率迅速、胸廓起伏、氧饱和度 停止正压通气： 有自主呼吸，心率100次/分,39,复苏步骤和程序,1.快速评估,40,2、初步复苏（30秒）,3.正压通气,4.胸外心脏按压,胸外按压指征： 有效正压通气30秒后心率60次/分 按压部位：胸骨体下1/3 按压部位：胸廓前后径1/3 按压频率：90 次/分,41,此时考虑气管插管，以确保充分人工呼吸及人工呼吸与胸外按压的配合,胸廓前后径1/3 手指不离胸壁,优点： 不易疲劳 指甲不影响操作 更好控制按压深度 产生更高的收缩压和冠状动脉充盈压,优点： 患儿较大时操作方便 有利于脐血管给药,拇指法手法,双指法手法,胸外按压频率为90

9、次/分，人工呼吸30次/分 （每按压3次，正压通气1次）,复苏步骤和程序,1.快速评估,47,2、初步复苏（30秒）,3.正压通气,4.胸外心脏按压,5.药物治疗,新生儿复苏很少需要药物！,肾上腺素： 正压通气、同时胸外按压30秒后，心率仍60次/分 1：10000肾上腺素0.10.3ml/kg，脐静脉导管内注入； 或气管导管内注入，剂量：0.31ml/kg 扩容剂：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足表现时，给予生理盐水，剂量为：l0ml/kg/次，10分钟以上静脉缓注。 碳酸氢钠：不推荐使用碳酸氢钠,48, 新生儿复苏的倒金字塔模型,所有新生儿,部分新生儿,少数新生儿,1.36亿新生儿,约1千万婴儿,约6百万婴儿,1.4百万婴儿,Wall, Lee, Niermeyer et al. IJGO 2009,49,50,监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。 如并发症严重，需转NICU治