外科学课件：心脏外科学

1、心脏外科学,心脏,Heart,心脏的位置,正面观,后面观,先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 大血管疾病 其他：心脏外伤、肿瘤，心包疾病等,心脏外科疾病分类,心脏外科发展简史(一),1893年，心脏外伤缝合手术：Daniel Hale Williams医生 1923年，二尖瓣分离手术：Elliott Culter医生 1938年，动脉导管未闭结扎术：Robert Gross医生,非体外循环手术,1945年，体肺分流手术(Blalock-Ta ussig手术)：Blalock、Taussig 合并未控制的SBE 同时合并中度以上二漏，有左房血栓形成 无症状，中度以上二窄， 中度以上肺动脉高压或X线

2、显示有心脏扩大，中度以上肺淤血或ECG有明显的右室肥大者 无症状，超声显示中度以上狭窄，心房颤动经充分抗凝治疗后发生栓塞 无症状，超声显示中度以上狭窄，新发心房颤动者,人工瓣膜置换术,风心病为国内最常见病因 常与二狭同时存在亦或单独存在 分为急性和慢性,二尖瓣关闭不全,二尖瓣的功能单位,二尖瓣结构功能单位包括：左房、瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分左室壁，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全,Pathophysiology,Mitral regurgitation cardiac output and EF The load of LA and LV Pulmonary c

3、ongestion left heart failure,二尖瓣关闭不全的临床表现：,症状：取决于返流的严重程度及进展速度 急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克 慢性：心输出量减少 体征：心尖搏动增强，并向左下移位，心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音，心尖部S1减弱 P2亢进或分裂 心电图：左心室肥大、劳损，心律异常(心房颤动)多见 X线胸片:主动脉结缩小，肺动脉段凸出，双房影，左心室向左下扩大，肺淤血、肺动脉高压 超声心动图：二尖瓣关闭不全的严重程度 ，病因 ，二尖瓣结构形态 ，左室功能 ，伴发的瓣膜病理改变,二尖瓣关闭不全的辅助检查：,直视二尖瓣成形术 人工瓣膜替换术 儿童二尖瓣手术 保留自己

4、瓣膜可能是最好的方法 换瓣术的瓣膜选择,二尖瓣关闭不全的治疗：,二尖瓣关闭不全手术指征,有症状，中度以上二漏 无症状 ，中度以上二漏， LVEF90%，可考虑行成形术,二尖瓣成形术,二尖瓣成形术,主动脉瓣狭窄,正常成人瓣口面积约3.04.0cm2，跨瓣压差5mmHg 狭窄的程度： 轻度狭窄（瓣口面积1.0cm2） 中度狭窄（瓣口面积0.81.0cm2） 重度狭窄（口面积0.8cm2）,平均跨瓣压差： 轻度小于30mmHg 中度3050mmHg 重度大于50mmHg,主动脉瓣狭窄,病理生理：左室后负荷，左室继发性损害，向心性肥厚 症状：长期无症状，劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，猝死 体征：主动脉

5、听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，可扪及震颤 诊断：超声心动图， 胸片， 心电图,主动脉瓣狭窄的辅助检查：,主动脉瓣狭窄手术指征,有症状，特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭，不论狭窄程度如何均应手术 瓣口面积 1.0cm2或跨瓣压差 50mmHg，无论有无症状均应手术 无症状，若有左室进行性肥厚劳损、有明显静息时室性早搏或运动时血流动力学异常反应 无症状的轻度主窄患者行CABG手术时，如果有证据证明瓣膜中重度钙化，可行AVR,主动脉瓣置换术,主动脉瓣狭窄病变主要的手术方法是瓣膜置换,经导管主动脉瓣置入术,主要适用于高龄、高危患者,主动脉瓣关闭不全,风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等 主动脉瓣叶及主动根

6、部壁的原发病变 病理 瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连 感染性损坏瓣叶,主动脉瓣关闭不全的临床表现：,症状 ：呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛 体征 ：主动脉瓣第二听诊区闻叹气样舒张期杂音，向心尖传导，A2减弱或消失，可有水冲脉等周围血管征 线检查：左心室或后期的全心扩大，主动脉弓突出 心电图检查：左心室肥厚及劳损 超声心动图：主动脉瓣关闭不全及舒张期返流，主动脉根部内径及左心室增大,主动脉瓣关闭不全的辅助检查：,主动脉瓣关闭不全手术指征,心功能NYHA级，LVEF有下降趋势，左室进行性扩张者 心功能NYHAIII或IV级 LVEF 0.5，无论有无症状者 无症状的严重主漏，舒张压

7、 50mmHg或者收缩压增高，脉压差1/2收缩压， LVEDD55mm 者 无症状的严重主漏，心电图示左胸导联ST段压低或T波倒置 急性主动脉关闭不全常需急诊手术,无支架瓣植入,Trans-catheter aortic replacment,Aged and high risk patients,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎指病原微生物（细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜（人工、自体）或大动脉内膜所导致的感染性疾病。,感染性心内膜炎手术指征,紧急手术的主要指征： 高度耐药病原体所致的心内膜炎 人工瓣膜感染性心内膜炎 赘生物形成，多个大的栓塞事件(除非因脑部栓塞事件而使瓣膜置换术推迟

8、) 积极的内科治疗不能控制的充血性心衰 合理抗生素使用后仍持续性菌血症 主动脉瓣心内膜炎新出现的传导障碍（非药物引起） 金葡菌或真菌性心内膜炎,重症心瓣膜病,巨大左室 ：LVEDD70mm EF0.5 小左室：EDVI60ml/m2 LVWI70g/m2 肺 、肝 、肾中度以上功能不全 再次手术 急诊手术 联合瓣膜置换术 合并手术 心脏恶病质综合征,心脏恶病质综合征,持续半年以上心力衰竭 同时伴 内分泌、代谢 、营养和 凝血机制等功能障碍 排除其它可导致恶病质的疾病 体重不足标准体重的 85% 以下任何2条者： 肝肿大、腹水 心胸比率0.80 肝、肾、肺中度以上功能不全,冠心病,冠状动脉粥样硬

9、化性心脏病(coronaryatherosclerotic heartdisease)简称冠心病(CHD)，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。,冠状动脉解剖,冠心病的危险因素,高血压 血脂异常 吸烟 糖代谢异常 超重和肥胖 缺少运动 心理压力,我国心血管病危险因素发病率持续升高 未来20年内我国心血管病的发病率将翻倍,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010 May;3(3): 243252.,冠心病的临床表现,心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心力衰竭,冠心病的诊断性检查,心电图 心肌酶 运动试验 核

10、素 超声心动图 UFCT PET 心导管检查（冠状动脉造影）,冠状动脉病变的定义,临界狭窄: 血管狭窄50%60% 有临床意义的狭窄: 左主干: 血管狭窄50% 非左主干: 血管狭窄70%,直径狭窄 横截面积 50% 75% 75% 95% 88% 98%,冠脉直径与横截面积之间的关系,冠心病的治疗措施,药物治疗： 血运重建治疗: 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft surgery, CABG),内科药物治疗,硝酸甘油：扩张冠脉，降低前负荷 受体阻滞

11、药:降低心率，降低血压，降低心肌收缩力 钙通道阻滞剂：扩张冠脉，降低血压，降低心肌收缩力 ACE抑制剂：降低血压，不影响心肌收缩力 阿斯匹林：减少血小板聚集，减少血粘稠度,冠心病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者,Ann Thorac Surg.2012 Feb;93(2):523-30.,溶栓治疗(急性心梗病人）,药物： tPA ( 组织型纤溶酶原激活剂) 链激酶 尿激酶 效应 ： 减少心梗面积（用于6h内） 可能失推迟心室壁瘤的形成 并发症： 出血（颅内出血）,溶栓治疗禁忌症：,相对禁忌症： 高龄 病情差 不能控制的高血压 近期心肺复苏 近期外科手术,绝对禁忌症： 活动性

12、消化道出血 手术后早期 创伤,冠心病的介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉支架植入术 冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置,CABG的适应证：,1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者 2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有12支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗 3 . PCI失败或CABG术后发生再狭窄的患者 4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术,CABG的适应证：,5. 室壁瘤

13、形成可行单纯切除或同时行搭桥术。 6. 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。 7. 不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。,急性心肌梗死患者合并以下情况，实施急诊CABG治疗：,直接PCI失败或不能实施 冠脉病变解剖适合进行CABG治疗 患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和(或)血

14、流动力学障碍，非手术治疗无效 须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等) 患者出现心源性休克 严重左主干或3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。,手术禁忌症：,小、弥漫冠脉病变 慢性心力衰竭伴心肌收缩无力 心肌梗死6小时 心肺复苏后频死病人,CABG的手术方式:,On-Pump CABG Off-Pump CABG Hybrid CABG/PCI 微创心脏手术： 机器人辅助 胸腔镜辅助,CABG的手术方式:,Hybrid operation room,机器人辅助手术,胸腔镜辅助手术,CABG的外科技术:,冠状动脉吻合的切开,冠状动脉

15、的远端吻合,冠状动脉的近端吻合,序贯式吻合,冠状动脉损伤后壁的修复,卒中 1.4%3.8% (On-Pump与Off-Pump CABG之间无差别) 精神症状 10% 胸骨感染 0.45%5% (mortality：10%47%) 急性肾功能损伤 2%3% (1%需要透析治疗) 围术期心功能不全 心律失常 (房颤最常见：20%50%) 出血与输血,CABG围术期并发症,CABG vs. PCI,中华心血管病杂志, 2012, 40(4): 271-277.,我国冠心病治疗现状：,在中国，PCI与CABG的比例高达 11：1 主要原因有两点： 我国CABG技术没有普及 临床医生对PCI和CABG

16、适应证掌握不恰当,我国冠心病防治工作存在三个失衡： 地域发展失衡 内外科手段应用失衡 对预防和治疗投入的失衡,胡大一 2012年07月06日 365心血管网,干细胞治疗： iPS细胞、心脏干细胞、骨髓间充质细胞等 蛋白质治疗： 血管内皮细胞生长因子、酸性成纤维细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等，诱导血管发生。 基因治疗： 联合干细胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制血栓形成、抑制再狭窄等 冠心病的预防： 重中之重,冠心病的治疗展望,指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿，迫使主动脉壁各层分开。,主动脉夹层（Aortic Dissection）,主动脉夹层病理特点

17、,主动脉中层的退行性变 ； 先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷； 年长者以中层肌肉退行性变为主； 年轻者则以弹性纤维的缺少为主； 无动脉内膜裂口者或为中层退行性变病灶内滋 养血管破裂引起壁内出血所致； 动脉粥样硬化增加主动脉夹层的发生风险。,主动脉夹层的高危因素,高血压: 80%以上主动脉夹层的患者有高血压 遗传性疾病: 马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等 妊娠 各种环境下的内膜撕裂: 主动脉狭窄、大动脉炎、梅毒、心导管手术、创伤等,主动脉夹层DeBakey分型,主动脉夹层Stanford分型,主动脉夹层的手术指征(1)：,Stanford

18、A型: 手术治疗的效果优于药物治疗，无论是急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗； 合并主动脉瓣关闭不全、急性左心功能衰竭或冠状动脉受累者均应急诊手术。,主动脉夹层的手术指征(2)：,Stanford B型: 急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率较高，易采用积极的药物治疗或介入治疗； 有主动脉破裂征象(大量胸腔积血、出血性休克)或倾向(不能控制的高血压、疼痛不能缓解、主动脉直径短期内迅速增大)，或重要脏器供血障碍者应急诊手术； 慢性期患者主动脉直径不断扩大或有局限性隆起，不适合介入治疗者也应手术治疗。,手术方法,1. 传统的开放式手术: Stanford A型涉及升主动脉

19、的夹层，由于其破裂和死亡率高，目前多主张在急性期采用正中开胸外科手术解决 。 2. 微创的腔内隔绝介入手术: Stanford B型主动脉夹层，内膜破口距左锁骨下动脉开口距离1cm时，经股动脉的腔内隔绝手术已经成为首选的治疗手段。,开放式手术术式(1),1.单纯升主动脉置换术,2.主动脉瓣置换加升主动脉置换术(Wheat手术),3.保留主动脉瓣/冠状动脉移植的根部置换术（David手术）,4.主动脉根部置换，冠状动脉开口移植手术（Bentall手术）,开放式手术术式(2),开放式手术术式(3),5.全主动脉弓置换手术,1996年，Kato采用支架“象鼻”手术治疗累及降主动脉的主动脉瘤和夹层，后来Sueda等和Mizunoa等将此技术应用于Stanford A型主动脉夹层的治疗。,“象鼻”手术的开展,1983年，Borst报道了使用传统“象鼻”手术治疗累及主动脉升、弓、降部的主动脉夹层病变。,与传统“象鼻”手术相比支架“象鼻”手术最大的优点:,血管腔不易狭窄； 封闭内膜破口，挤压消灭假腔，实