脊柱四肢手术麻醉

1、脊柱四肢手术麻醉,主要内容,2,3,4,麻醉前评估及麻醉选择,四肢手术的麻醉,脊柱手术的麻醉,1,麻醉的特点,5,常见并发症,主要内容,2,3,4,1,麻醉的特点,5,麻醉特点,可于见任何年龄 失血量大，常需自体回输 有时需监测脊髓功能 注意患者体位，避免发生潜在损伤 注意严重并发症：肺栓塞，脂肪栓塞，骨粘合剂反应 该类病人术后早期活动和功能锻炼十分重要，从而对麻醉选择及术后良好的镇痛提出要求,主要内容,2,3,4,麻醉前评估及麻醉选择,1,5,麻醉前评估,老年病人 冠心病人 高血压病人 类风湿关节炎病人 脊柱、四肢创伤病人 手术麻醉史及家族史 气道评估,麻醉方法的选择,局部麻醉 神经阻滞 椎

2、管内麻醉 全身麻醉 神经阻滞复合全身麻醉,主要内容,2,3,4,四肢手术麻醉处理,1,5,上肢手术麻醉,肩部手术,多数在区域神经阻滞下完成 气道管理困难者，可选全身麻醉或全麻复合臂丛,上肢手术,肩和上臂和锁骨外侧的手术 臂丛：前臂和手的手术,锁骨上臂丛：上臂，肘部，前臂和手的手术 肌间沟臂丛：肩和上臂和锁骨外侧的手术 腋路臂丛：前臂和手的手术,上肢手术麻醉,臂丛解剖,上肢手术麻醉,AXI = 腋神经,C5-8 = 颈神经根,T1 = 胸1神经根,MED = 正中神经,MC = 肌皮神经,ULN = 尺神经,RAD = 桡神经,上肢手术麻醉,臂丛支配区域,上肢手术麻醉,双重引导,上肢手术麻醉,超

3、声引导下肌间沟臂丛神经阻滞,上肢手术麻醉,超声引导下腋路臂丛神经阻滞,下肢手术麻醉,腰麻：起效快，镇痛完善，肌松良好，但维持时间短 连续硬膜外阻滞：镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率 腰硬联合：起效快，镇痛与肌松完善，能完成长时间手术，可以术后镇痛 全身麻醉：椎管内禁忌者 神经阻滞,常用麻醉方法,下肢手术麻醉,腰丛阻滞,患者屈膝侧卧位， 患侧在上,以第4腰椎棘突旁开4-5cm 即为穿刺点,下肢手术麻醉,超声引导下腰丛阻滞,下肢手术麻醉,股神经阻滞,下肢手术麻醉,股外侧皮神经阻滞,下肢手术麻醉,坐骨神经阻滞,常见几种下肢手术麻醉,股骨颈骨折内固定术的麻醉,特点： （1）多发生于

4、老年人 （2）术前血容量不足 （3）血液呈高凝状态 麻醉方法：多选椎管内阻滞 注意事项： （1）麻醉期间易出现低血压，术中应及时补充 （2）血液高凝状态易引起血栓形成,常见几种下肢手术麻醉,全髋关节置换术的麻醉,特点： （1）多发生于老年人，合并症多 （2）手术创伤大，失血量多 （3）术中骨粘合剂的使用，可能引起低血压 麻醉方法：多选椎管内阻滞,常见几种下肢手术麻醉,全髋关节置换术的麻醉,注意事项： （1） 多数侧卧位，肺血流/通气比例失调，会引起低氧血症 （2）侧卧位还可引起受压血管神经损伤 （3）放置骨水泥的假体可能会引起低血压 （4）术中严密监测生命体征：ECG，BP， SpO2，尿量，

5、 必要时有创动脉，CVP,常见几种下肢手术麻醉,膝关节，踝关节的麻醉,麻醉方法：多选椎管内阻滞 注意事项： 全膝关节置换术病人术后镇痛良好对关节功能恢复重要 术后继续抗凝,断指（肢）再植术,手术特点： （1）多为创伤病人 （2）手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳，镇静完善 （3）术中常用抗凝药 （4） 预防和解除血管痉挛：保温，镇痛完善，用罂粟碱 （5）术中避免发生低血压 麻醉选择： （1）上肢（指）：一般臂丛阻滞 （2）下肢：椎管内阻滞 （3）多处伤或休克病人以及不能合作者，选全身麻醉 （4）术后处理,主要内容,2,3,4,脊柱手术的麻醉,1,5,脊柱外伤,呼吸系统：颈椎易出现呼吸衰竭，保证

6、有效通气； 循环系统：早期血压升高，随即低血压，心动过缓，心律失常 尽早对其他系统做出评估 脊髓损伤72小时后可出现高钾血症 注意手术部位与体位,特点：,脊柱外伤,脊柱外伤,麻醉管理：,麻醉方法：首选全麻 麻醉诱导与维持： 无呼吸功能不全可快速诱导下行气管插管 高位颈髓损伤者最好在纤支镜下插管 避免使用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药 术中管理： 保证脊髓血液供应 注意保温,退行性脊柱疾患,体位：多数俯卧位 注意事项： （1）颈部活动受限者选清醒插管或纤支镜下插管 （2）体位改变防止气管导管脱落 （3）防止受压部位皮肤神经损伤 （4）选用全身麻醉 （5）合并神经肌肉疾病避免使用琥珀胆碱,脊柱侧凸,

7、脊柱侧凸,脊柱侧凸,呼吸心血管功能 ：通气/血流比例失调低氧血症，高二氧化碳分压肺血管收缩肺动脉高压 术前评估：重点心肺储备功能 麻醉方法：首选静吸复合全身麻醉,脊柱侧凸,术中监测： （1）血流动力学监测 （2）血气分析 （3）脊髓功能监测：唤醒试验，SEP，MEP （4）体温监测 （5）尿量监测 术中注意事项： （1）控制性降压 （2）静脉气栓 （3）防治大量输血的并发症,主要内容,2,3,4,1,5,常见并发症,止血带问题,止血带作用 ： （1）最大限度减少出血 （2）提供良好手术条件 （3）防止恶性细胞，脂肪栓子和骨水泥扩散 血流动力学反应 充气时：中心静脉压或动脉压轻微增高 放气时：

8、中心静脉压和动脉压降低 长时间充气：全麻者全身性高血压 止血带疼痛：1小时 神经损伤：充气时间过长（2小时）,止血带问题,使用止血带注意事项,脂肪栓塞,发生时间：骨折12小时后及术中或术后数天 发生部位：股骨和胫骨骨折手术 临床表现： 呼吸系统：低氧血症 中枢神经系统：意识障碍 治疗： 早发现 防治低氧血症，保持循环功能稳定 控制输液量,深静脉血栓,发生率：高，肺栓塞是造成术后死亡的主要原因 来源：下肢深静脉 临床表现：剧烈胸痛，咳嗽，血压下降，甚至心跳骤停，呼吸窘迫，低氧血症 治疗：气管插管，氧疗，维持循环稳定 预防：间歇气体压迫下肢 活动足部，早期下床活动 手术后予抗凝 安置腔静脉过滤器,骨粘合剂反应,骨粘合剂有扩张血管和直接心肌抑制 作用，引起血压降低 假体置入时可因压力会使脂肪或骨髓进入循环 骨粘合剂过敏致低血压,原因,骨粘合剂反应,预防,补充血容量 吸入高浓度的氧气 必要时用血管活性药物,小结,掌握脊柱四肢手术病人麻醉的特点 掌握麻醉前评估及方法的选择