诊断学课件：呼吸困难

1、呼 吸 困 难（Dyspnea）,患者主观感觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难定义,肺源性 心源性 中毒性 神经、精神性 血液性,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍 胸廓疾病 气道阻塞 肺部疾病 N、肌肉疾病 膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,呼吸系统疾病（一）,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 胸壁炎症、严重胸廓畸形、大量胸腔积液、自发性气胸、胸膜结核、外伤 气道阻塞 喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞,呼吸系统疾病（二）,肺脏疾病 肺炎、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤、肺不张 神经肌肉疾病 脊髓灰质病变累及

2、颈髓，急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌, 药物导致呼吸肌麻痹 膈运动障碍 膈麻痹、高度鼓肠、大量腹腔积液、胃扩张、腹腔内巨大肿瘤,妊娠末期,各种原因导致 的心力衰竭,二、循环系统,呼吸中枢功能障碍 癔病-神经官能症,三、神经精神因素,代谢疾病 药物中毒 一氧化碳,五、血液病,四、中 毒,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下气道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼、吸均费力 换气功能障碍 病理性呼吸音,

3、肺性呼吸困难分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,三凹征,左、右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血： 气体弥散功能 肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置） 强迫体位 夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰（心源性哮喘） 机制： 1. 迷走神经,2. 回心血量,夜间阵发性呼吸困

4、难,心功能四级,一个心脏病患者-端坐呼吸,体循环淤血,左心房与上腔静脉压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,心源性呼吸困难之比较（一）,心源性呼吸困难之比较（二）,（Kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R 深浅节律异常 （Biots呼吸、潮式呼吸、双吸气） 常见：脑溢血、

5、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困难，R浅 过度通气 呼碱 3. N官能症 叹气式(功能性),神经精神性呼吸困难,机制： RBC携O2量，血氧含量- R 缺血与BP刺激呼中R 常见：重度贫血、 高Fe血红蛋白血症 大出血或休克,血 液 病,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰,伴随症状与疾病,颅脑疾病脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎 肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,呼吸困难伴昏迷,【问诊要点】,诱因、表现

6、起病缓急 与活动、体位的关系，昼夜是否一样 伴随症状 病史,发绀cyanosis,血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、 颊部、甲床等,定 义,发 绀,病因,导致呼吸困难的疾病均可导致发绀,发生机制,PO2高（肺泡） 1、 Hb + O2 HbO2 （暗红色） PO2低（组织）（鲜红色） Cap中Hb50g/L 发绀 缺氧 缺氧 发绀 2、高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 咖啡色或青石板色,正常：体循环 SaO295% Hb7.5g/L Cap Hb26g/L 重度贫血（Hb60g/L）： SaO2 严重缺氧时，亦无发绀 红细胞增多症（高原地区

7、）： Hb 发绀，无缺氧。,临床表现,1血液中还原血红蛋白增多 2血液中异常血红蛋白增多,1. 血液中还原血红蛋白增多,(1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀,(1)中心性发绀,病因：心、肺疾病 特点：全身性 皮肤温暖 氧疗有效 分类：,肺性发绀：肺通气 肺换气 见于严重呼吸系统疾病： 呼吸道梗阻 重症肺炎 阻塞性肺气肿 肺淤血 肺水肿 大量胸腔积液/气 严重胸膜肥厚粘连,心性发绀： 异常通道 静脉血未氧合 分流量1/3心输出量 发绀 见于发绀型先心病： Fallot四联症 Eisenmenger综合征,(2) 周围性发绀,机制：周围血液循环障碍 特点：肢体末梢与下垂部位

8、皮肤发凉 加温或按摩后缓解 分类：,淤血性发绀: 体循环淤血 见于： 右心衰 缩窄性心包炎 周身末端发绀 局部静脉病变 局部发绀,缺血性发绀 ：周围组织血流灌注不足 见于： 严重休克 周身发绀 肢体动脉闭塞 小动脉强烈收缩（寒冷） 局部发绀,(3)混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀并存 意义：左心功能不全 肺淤血 肺心病 呼衰 心衰,2血液中异常血红蛋白增多,(1)先天性高铁血红蛋白血症 (2)高铁血红蛋白血症 (3)硫化血红蛋白血症,(1)先天性高铁血红蛋白血症,特点： 自幼即有发绀 有家族史 无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原因 身体一般健康状况较好 特发性阵发性高铁血红蛋白血症： 见于

9、女性 发绀与月经周期有关 机制未明,(2) 高铁血红蛋白血症,机制：Fe2 Fe3 (无携氧能力） 高铁血红蛋白30g/L 发绀 病因：常见于 伯氨喹啉 磺胺类 亚硝酸盐 苯丙砜 氯酸钾 硝基苯 次硝酸铋 苯胺等中毒,发绀特点： 急、重 氧疗无效 静脉注射 亚甲蓝 硫代硫酸钠 发绀消退 大剂量Vc 肠源性发绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出现发绀。,(3)硫化血红蛋白血症,病因：引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质 先决条件：同时有便秘或服用硫化物 机制：H2S +高铁Hb 硫化Hb （一旦形成，始终存在，直至RBC破坏） 硫化血红蛋白5g/L 发绀,伴随症状,伴呼吸困难 伴杵状指(趾) 伴意识障碍,问诊要点,发病年龄、起病时间，发绀出现快慢，发绀分布与范围，是周身性抑或局部性 周身性发绀，询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、