肿瘤学课件：泌尿、男生殖系统肿瘤

1、泌尿、男生殖系统肿瘤,包括： 肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 、输尿管癌、 膀胱癌 、尿道癌、 前列腺癌 、睾丸癌 、阴茎癌等,泌尿、男生殖系统肿瘤,占肾恶性肿瘤的85% 病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关,病理： 透明细胞癌（占70%80%） 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌,大体剖面观,显微镜下观（透明细胞癌）,肾细胞癌（肾癌）,1、血尿、疼痛和肿块 “三联征” 2、副瘤综合征 3、转移症状,临床表现,高发年龄 5070岁 男 ：女 2 ：1,1、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位 2、尿路平片和静脉尿路造影,诊断要点,3、CT 对肾癌的确诊率高，显示

2、肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。 表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为 肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。,图1 图2 图3,诊断要点,4、MR 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像表现为稍高信号或高信号 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化,诊断要点,手术治疗： 根治性肾切除术（radical nephrectomy） 部分肾切除术（partial nephrectomy）,免疫治疗 分子靶向药物治疗,治疗原则,预后,肾癌未手术者 3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。 手术治疗后 5年生存率3

3、0%50%，10年生存率20%左右。,又称Wilms瘤、肾胚胎瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤,肾母细胞癌,从胚胎性肾组织发生 由间质、上皮和胚芽三种成分组成 转移途径： 1、侵犯周围组织和器官 2、淋巴转移 3、血行转移（肺、肝、脑）,病 理：,1、腹部肿块（最重要的症状） 2、血尿 3、腹痛 4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等,5岁发病占80% 发病平均年龄3.5岁 男:女约为1:1 双侧发病约为5%,临床表现,发现上腹部有较光滑的巨大肿块 1、超声 2、静脉尿路造影 3、CT或MR 鉴别诊断 巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤,诊断要点,手术、化疗、放疗和综合治疗 早期：以患肾切

4、除术为首选 术前化疗：放线菌素D（ACTD）、长春新碱（VCR） 术后：化疗与放疗,治疗原则,包括肾盂癌、输尿管癌 病理：乳头状移行细胞癌为主,上尿路肿瘤,发病年龄大多数为5070岁 男:女约为2:1 间歇无痛性肉眼血尿 （多数、早期症状） 无症状 （少数）,临床表现,尿细胞学检查 静脉尿路造影 超声造影 CTU或MRU,诊断要点,标准的手术方式： 切除患侧肾、全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁,治疗原则,膀胱肿瘤,最常见的泌尿系统肿瘤 绝大多数为上皮组织来源，移行上皮肿瘤占90%以上,1、长期接触某些致癌物质： 如联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等 2、烟草 ：约1/3膀胱癌与吸烟有关 吸烟者

5、的危险性是不吸烟者的4倍 3、慢性的膀胱感染或长期的异物刺激： 如膀胱结石、憩室、埃及血吸虫病等 4、镇痛药、食物中亚硝酸盐、盆腔放疗或遗传因素等,与发病相关的危险因素,1、组织类型 上皮性肿瘤占95%以上 包括：移行细胞乳头状癌（90%） 鳞癌（2%-3%） 腺癌（2%-3%） 非上皮性肿瘤占1%-5% 包括：肉瘤,病理,2、分化程度 WHO2004分级：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别,病理,4、浸润深度 指癌浸润膀胱壁的深度 TNM分期,原位癌 乳头状癌 浸润性癌,3、生长方式,病理,浸润转移 淋巴转移 血行转移 种植转移,转移途

6、径,病理,1、血尿 最常见、最早出现的症状 大多为间歇性肉眼血尿 2、尿频、尿急、尿痛 常见的症状 3、肿块 在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）,临床表现,发病年龄大多为50-70岁 男:女约为4:1,中老年出现无痛性肉眼血尿 1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查 2、影像学检查 超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤 IVU ：显示为充盈缺损，较大的肿瘤 CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋巴结等,诊断要点,CT、MRI检查,膀胱癌,3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查,4、双合诊 ：评估浸润癌的范围和深度,诊断要点,膀胱镜检查,

7、膀胱镜检查,膀胱镜检查,以手术为主 1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1） Ta、T1 期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt） 为主要手术方式 Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术 2、 肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4） T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分切除 T3期高级别：根治性全膀胱切除术 T4期：失去手术机会,治疗原则,老年男性的常见病 欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位 亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势,前列腺癌,可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关 有家族发病倾向，且发病年龄较轻,病因,腺癌占98%

8、 前列腺外周带是癌最常发生的部位 高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变 前列腺癌组织学分级：5级10分制 Gleason 2-4分 分化良好 Gleason 5-7分 中等分化 Gleason 8-10分 分化差或未分化,病理,前列腺癌分级（Gleason评分）,3分,2分,4分,5分,部位：淋巴结和骨 肺、肝、膀胱和肾上腺等,血行转移 淋巴转移 直接侵犯邻近器官如精囊,转移途径,T1期 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常 T1c 单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常 T2期 T2a 肿瘤局限于单叶，并单叶1/2 T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内 T

9、3期 T3a 肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜 T3b 肿瘤侵犯精囊。 T4期 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁,T1期 T2期 T3期 T4期,临床分期（TNM分期）,发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见 多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等 血尿少见 晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等,临床表现,1、直肠指检：前列腺结节，质硬 2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml 3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断 4、CT或MR：有助于临床分期 5

10、、全身核素骨显像：有无骨转移病灶,诊断要点,经直肠前列腺穿刺活检,依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等 T1a：严密观察随访 T1b、T2：根治性前列腺切除 T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄 激素 去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似 物（LHRH-A）缓释剂 抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺 雌激素少用 磷酸雌二醇氮芥,治疗原则,放疗 外照射： 适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者 内照射：适合于T2以内，植入125I粒子 化疗 物理治疗 包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融,前列腺癌外放射治疗,外放射治疗根据治疗目的可分为三大类: 根治性放疗术后放疗姑息性放疗三

11、维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 放疗的剂量：推荐剂量5570Gy,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,近距离照射治疗,单纯近距离治照射疗的适应证,同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为26， PSA10ng/ml。,统一名词： 近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）,近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,低危、

12、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症,临床分期为T2bT2c Gleason 评分810 或PSA20ng/ml Gleason 评分7，PSA为1020ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗,近距离照射治疗的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗内放射治疗

13、 StageT2b, PSA20, GS7,近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤几乎都是恶性 占全身恶性肿瘤的1% 青壮年常见的实体恶性肿瘤,确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍,病因,病理,原发性 睾丸肿瘤,生殖细胞 （占90%-95%）,精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤 绒毛膜癌 卵黄囊瘤,非生殖细胞 （占5%-10%）,间质细胞 支持细胞,淋巴转移 （后腹膜） 血行转移 （肺、骨、肝）,继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移,多发于20-4

14、0岁，以35-39岁发病率最高， 隐睾史 1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重 2、坠胀或钝痛（较轻微） 3、转移症状,临床表现,体检： 睾丸增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性 淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结） 辅助检查： 肿瘤标志物（AFP、-HCG等） 超声、CT、MR、胸部X线 鉴别诊断 睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等,诊断要点,根治性睾丸切除术 精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗 胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗,治疗原则,阴茎癌,阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见,大多发生于有包茎或包皮过长的病人。 人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发

15、病的重要因素 其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎等,病因,转移 以淋巴转移为主 腹股沟、股部、髂淋巴结等 血行转移 肺、肝、骨、脑等,鳞状细胞癌（绝大多数） 基底细胞癌 腺癌,病理,多见于40-60岁有包茎或包皮过长者 早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口 晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或尿漏,临床表现,诊断不困难，但延误较常见 40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕 发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应高度怀疑 明确诊

16、断可行活检（包括淋巴结） 超声、CT或MR有助于临床分期,诊断要点,肿瘤较小、局限 包皮环切术、激光、放疗 肿瘤较大 阴茎部分切除术或全阴茎切除术 有淋巴结转移 双侧腹股沟淋巴结清除术 浸润性癌 化疗配合手术、放疗 预防措施 包皮环切术 避免人乳头状病毒（HPV）感染 治疗癌前病变 控制吸烟,治疗原则,总复习,受累野照射定义为（ ） 影响放射生物学效应的4个主要因素 在同一深度处，百分深度剂量随X（）射线的能量的增加而 计划靶体积 直肠癌最重要的诊断方法 乳腺癌患者，原发灶22cm位于外象限，行肿瘤切除术，肿瘤切缘阴性，腋窝临床检查阴性，未作手术处理，术后放疗的范围应包括：,1患者，男性，56

17、岁，咳嗽、咳痰8个月，痰中带血4个月，行支气管镜检查：右侧气管分叉处可见一隆起型新生物，取病理示：鳞癌。 （1）I期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？ （2）如该患者诊断为期非小细胞肺癌，阐述期治疗原则？ （3）期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？ 2患者，女性，52岁，发现右侧乳腺肿物4个月，无疼痛、红肿，肿物 逐渐增大，大小为6cm6cm，行乳腺钼靶片考虑为乳腺癌，行右侧乳腺癌根治术，术后病理为右乳浸润性导管癌，淋巴结转移（0/16），术后分期为T3N0M0. 1)请问该患者需要行术后放射治疗吗？ 2)如患者需要行术后放射治疗，请阐述常规布野方法？ 3)如患者需要行术后放射治疗，请阐述照射剂量？,

18、（1）期：首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。 （2）期：首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗，无须辅助放疗。 (3) 分为a期和b期， T3N1M0：治疗原则同T3期非小细胞肺癌。可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。 (1) 需术后放疗。 术后放射治疗的靶区：胸壁和锁骨上、下区。上界在第二前肋水平(如果有锁骨上野，则需与之衔接)，下界为乳房皱褶下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野的位置在体中线健侧3cm。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。 锁骨上、下淋巴结区：下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线。上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。体位：头偏向健侧，机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓，内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。 （3）各靶区剂量一般以50Gy/55.5周为宜。,1常规治疗计划设计步骤包括：（ ） 2影响等剂量曲线分布的因素有（ ） 3食管癌病人进食时有呛咳常表示有：（ ） 4乳腺癌的发生与下列哪些因素有关（ ） 5与霍奇金病预后有关的因素是：（ ）,1简述