心血管系统疾病-遗传性心肌病与心律失常

1、,遗传性心肌病与心律失常,遗传性心肌病与心律失常,肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM） 致心律失常性右室心肌病 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 左室心肌致密化不全 (left ventricular noncompaction , LVNC) 扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy, DCM) 限制型心肌病 (restrictive cardiomyopathy,RCM) 其他（心肌病症状相关）,遗传性心肌病,长QT综合征 (1ong QT synd

2、rome，LQTS) Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT) 短QT综合征(short QT syndrome，SQTS) 早复极综合征 进行性心脏传导障碍性疾病 (progressive cardiac conduction disease，PCCD) 特发性心室颤动 (ventrieular fibrillation，VF ) 其他（心律失常症状相关）,遗传性心律失常综合征,长QT综合征,长QT综合征(Long QT syndrome，LQTS),心脏结构

3、正常，心电图上QT间期延长和T波异常，心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速(TdP)，易发晕厥、抽搐和猝死 LQTS患病率约为1/2000（不包括相当数量的隐匿性致病基因突变携带者） 临床表现： 心律失常（晕厥、心脏骤停、猝死） 心电图异常（QT间期延长 、 T波异常） 分类： 先天性LQTS（目前确认了15个亚型， LQT1、 LQT2和LQT3型常见，约占92% ） 获得性LQTS（药源性LQTS、电解质紊乱、心肌顿抑等 ）,长QT综合征概述,01,T波电交替,3个导联以上T波有切迹,静息心率低于正常2个百分位数,尖端扭转型室性心动过速(TdP),晕厥,心电图,LQTS诊断,临床上

4、约2025的患者通过检测基因突变进行确诊，其QTc可正常 辅助诊断-激发试验 诊断标准建议： 一、具备1种或多种情况（评分3.5分、存在明确的至少1个基因的致病突变、QTc500 ms） 二、不明原因晕厥、无QT间期延长的继发原因、未发现致病性基因突变，QTc在480-499 ms,92%,遗传性长QT综合征致病基因,01,遗传性长QT综合征致病基因,KCNQ1与KCNE1,S1-S6,01,基因型与表型的相关性,01,特定的基因变异如JLNS和Timothy综合征(LQT8)具有高度危险性，幼年期即可发生严重的心律失常事件,500ms为高危，如带有2个明确致病突变，明显的T波改变，婴幼儿期即

5、发生过晕厥或心脏骤停,500ms，未发生过心律失常事件，隐匿性突变阳性患者发生自 发性心律失常的风险低，男性LQT1患者，年轻时无症状，以后发生心律失常的风险低；而女性无症状患者，特别是LQT2者，40岁后仍有心律失常发生风险。,LQTS危险分层,基因检测意义,诊断意义 怀疑LQTS的患者，均建议进行基因检测 心电图上明确诊断QT延长者(青春期前儿童QTc480ms或成人QTc500ms） 先证者筛查出特定突变，建议其一级亲属均应进行该突变的检查,预后判断意义 与LQT1、LQT2型相比，LQT3型患者有更高的病死率；LQT1和LQT2若突变发生在通道蛋白上的某些特定位置与QTc500ms一样

6、，也是独立危险因素,治疗的意义 受体阻滞剂对LQT1最有效，对LQT2中等有效；对于LQT3普萘洛尔加上美西律或氟卡尼或雷诺嗪可能是首选 （治疗决策不能单纯基于基因型或某个特定致病突变，也需考虑其他危险因素）,LQTS治疗建议,生活方式改变 LQT1患者应避免剧烈运动（尤其是游泳） LQT2患者应避免突然的声音刺激(闹钟、电话铃声等) 所有LQTS患者都应避免使用可能延长QT间期的药物 纠正腹泻、呕吐、代谢性疾病及减肥导致饮食失衡，预防和治疗电解质紊乱,高危患者应避免参加竞技性运动,受体阻滞剂 一线治疗药物，无活动性哮喘等禁忌证的患者推荐使用，包括QTc间期正常而基因诊断阳性者,左侧交感神经去

7、除术 (1eft cardiac sympathetic denervation，LCSD) 存在ICD禁忌证或拒绝应用；受体阻滞剂无效或不耐受；受体阻滞剂和(或)ICD治疗期间仍发生心脏事件，国内报道对药物治疗无效的LQTS有效率为81%91%,LQTS治疗建议,植入式心脏复律除颤器(ICD) 心脏骤停幸存者；受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者，对伴有耳聋的JLN综合征、带有2个或多个突变的有症状患者应采用预防性ICD治疗,钠通道阻滞剂 主要用于LQT3患者，美西律通过抑制晚钠电流对LQT8有效,无症状的LQTS患者在未试用B受体阻滞剂前不建议使用ICD,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病（hyper

8、trophic cardiomyopathy，HCM）,以心肌肥厚为特征，主要表现为左心室壁增厚通常不伴有左心室腔的扩大 患病率：美国成年人（2335岁、5177岁）为 200/10 万 ，中国 HCM 患病率为 80/10万 临床症状变异性大，劳力性呼吸困难 胸痛、心悸、晕厥或先兆晕厥、SCD等 绝大部分 HCM 呈常染色体显性遗传，外显率为 40%100%，发病年龄异质性也较大 青少年和运动员猝死的主要原因之一,肥厚型心肌病概述,肥厚型心肌病概述,肥厚型心肌病结构示意图,心脏质量增加 心脏肥大 心壁不规则增厚 心腔狭小 一般左心室壁肥厚程度重于右心室,HCM临床症状与分型,左心室流出道与主

9、动脉峰值压力阶差 （left ventricular out flow tract gradient， LVOTG） 分型 梗阻性、非梗阻性、隐匿梗阻性,01,HCM病因,01,HCM肌小节相关致病基因,01,HCM相关综合征致病基因,01,HCM相关综合征致病基因,临床检查 病症检查，了解病史与家族史 体格检查 辅助检查,HCM诊断,心电图 超声心动图 动态心电图监测 运动负荷检查 心脏磁共振成像 X线胸片 冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影 心内导管检查,01,HCM诊断,基因诊断,基因突变是绝大部分 HCM患者的最根本原因,建议所有临床诊断HCM 的患者进行基因筛查,先证者检测到明确致病突变，其直系亲属建议进行一代验证,基因诊断是确诊和鉴别诊断的主要手段之一 ，如HCM相关综合症及其他原因引起的心肌肥厚等,基因诊断,01,终末期治疗 心脏移植,HCM治疗,左心室流出道梗阻的治疗 药物治疗、经皮室间隔心肌消融术、外科室间隔心肌切除术、 植入永久起搏器,合并心衰的治疗 药物治疗