药理学：第二十二章消化系统用药

1、第二十二章 消化系统疾病的临床用药,2020/11/4,南京军区南京总医院,2,主 要 内 容,胃肠疾病 酸相关疾病、胃肠功能紊乱、 炎症性肠病 肝胆疾病 肝炎、肝性脑病、 门静脉高压出血、胆道疾病,2020/11/4,南京军区南京总医院,3,一、酸相关性疾病的临床用药,(一)消化性溃疡的药物治疗 抗酸或抑酸 幽门螺杆菌(Helicobacterium Pylori，Hp) Hp感染在消化性溃疡发病中起重要作用，在抗酸治疗的同时，必须对Hp相关性消化性溃疡患者进行Hp根除治疗。 根除Hp是20世纪胃肠疾病治疗的重大进展之一,2020/11/4,南京军区南京总医院,4,1.抗酸分泌治疗,(1)抗

2、酸剂 直接中和胃酸，缓解消化性溃疡病的疼痛症状。 有些胶体制剂(如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁)尚能在溃疡面上形成一层保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对受损组织面的腐蚀与消化作用。 作为溃疡止痛的辅助治疗。,2020/11/4,南京军区南京总医院,5,2020/11/4,南京军区南京总医院,6,(2)H2-受体拮抗剂 H2-受体拮抗剂(H2-receptor antagonist，H2-RA)的化学结构与组胺相似。,2020/11/4,南京军区南京总医院,7,临床疗效与用法,治疗十二指肠溃疡愈合率为70%80%，愈合时间大多在4周左右。H2-RA对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡，疗程一般约需68周。,20

3、20/11/4,南京军区南京总医院,8,不良反应 西咪替丁： 头昏、疲乏、口干、轻泻、潮红、肌痛、轻度男性乳房发育，溢乳、一过性转氨酶增高，间质性肾炎等。 老年人和重危病人可出现可逆性精神错乱和吸入性肺炎、中毒性肝炎等；有抗雄激素作用，孕妇和哺乳期妇女忌用，儿童慎用。,肾功能减退者改为200mg/d，1日2次。慢性萎缩性胃炎和急性胰腺炎患者不宜应用。 药物相互作用西咪替丁可降低肝脏细胞色素P450酶活性和减少肝血流量，可抑制华法林、茶碱、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、普奈洛尔、维拉帕米、地西泮等的肝内代谢，使其血清浓度升高，有可能增加合并药物的副作用。,2020/11/4,南京军区南京总医院,

4、9,2020/11/4,南京军区南京总医院,10,(3)质子泵抑制剂 质子泵(proton pump)也称酸泵(acid Pump)，是一种氢离子ATP酶(H+-K+ATPase)，可将壁细胞内的H+泵出至胃腔，同时将细胞外的K+泵入壁细胞内。 因此，质子泵是各种原因所致壁细胞泌酸的共同的、最终的环节。阻断质子泵可消除一切因素所引起的酸分泌，达到最佳的抑制效果，这是质子泵抑制治疗最根本的基础。,2020/11/4,南京军区南京总医院,11,质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI) 奥美拉唑(omeprazole，Ome) 兰索拉唑(lansoprazole，Lan)

5、潘妥拉唑(Pantoprazole，Pan) 雷贝拉唑(rabeprazole，Rab) 埃索美拉唑(esomeprazole，ESO) 对胃酸的分泌有强大的抑制作用 抗Hp感染中亦具有重要作用。除了PPIs本身有直接的抗Hp作用外，主要在于PPIs与抗生素有协同抗Hp作用。,2020/11/4,南京军区南京总医院,12,2 保护胃黏膜的药物治疗,胃、十二指肠黏膜除了经常接触胃酸外，还受到胃蛋白酶、Hp、胆汁、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。 消化性溃疡发生时，正常情况下胃、十二指肠黏膜具有的一系列防御和修复机制(包括黏液-碳酸氢盐屏障、胃黏膜屏障、黏膜血流量、前列腺素、表皮生长因子EGF)失

6、衡。 增强黏膜的防御和/或修复作用，促进愈合,2020/11/4,南京军区南京总医院,13,硫糖铝,在酸性环境下形成不溶性胶体，覆盖溃疡面，形成保护膜。 便秘、少量铝吸收，长期服用可致低磷 降低药物吸收，与其他药物合用时服药时间宜间隔2h以上，不与多酶片同用 酸性环境起效，不宜与碱性 药物合用。 慢性肾功能不全者慎用,2020/11/4,南京军区南京总医院,14,枸橼酸铋钾,胃黏膜保护 抗幽门螺杆菌 复发率相对较低 对难治性及复发性溃疡有优势 铋剂的神经及肾毒性，不宜长期大量用,2020/11/4,南京军区南京总医院,15,米索前列醇：预防和治疗非甾体抗炎药NSAID所致胃和十二指肠黏膜损伤

7、替普瑞酮 麦滋林-S,2020/11/4,南京军区南京总医院,16,2020/11/4,南京军区南京总医院,17,3.根除幽门螺杆菌的药物治疗,(1)治疗方案,2020/11/4,南京军区南京总医院,18,药物的不良反应 短疗程根除Hp治疗的不良反应主要由抗生素所引起。 阿莫西林可引起腹泻、恶心及呕吐等胃肠道副作用及皮疹。 甲硝唑的不良反应主要包括口腔异味或金属味、恶心、头痛或偶有暂时性白细胞降低等。,2020/11/4,南京军区南京总医院,19,4.消化性溃疡的治疗策略,对Hp阴性的溃疡包括NSAIDs相关性的溃疡 可服任何一种H2-RA或PPI 疗程一般为十二指肠溃疡46周，胃溃疡68周。

8、PPI抑酸分泌作用强于H2-RA，故疗程可短于后者 对NSAIDs相关性溃疡，特别是不能中止NSAIDs治疗时，应首先PPI治疗。,2020/11/4,南京军区南京总医院,20,对有并发症史、溃疡频繁复发或难治性溃疡者，应尽可能选择Hp根除率高的治疗方案。 抗Hp治疗结束后，必要时再给予24周抗酸分泌治疗。 对那些Hp根除后溃疡已愈合但症状仍持续的患者，可用抗酸分泌剂维持治疗。,2020/11/4,南京军区南京总医院,21,外科治疗 由于内科治疗的进展，目前仅限于少数有并发症者。 手术适应证为: 大量出血经内科紧急处理无效时; 急性穿孔; 瘢痕性幽门梗阻; 内科治疗无效的顽固性溃疡; 胃溃疡疑

9、有癌变者。,2020/11/4,南京军区南京总医院,22,(二)胃食管反流病的药物治疗,胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。 约半数胃食管反流病患者内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎(reflux esophagitis，RE); 相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病称为非糜烂性的胃食管反流病(non-erosive reflux disease，NERD)。,2020/11/4,南京军区南京总医

10、院,23,1.单一抗酸剂治疗 2.胃黏膜保护药 3.H2-RA及其联合用药 4.促动力药物(prokinetics)及其联合用药 5.质子泵抑制剂,2020/11/4,南京军区南京总医院,24,2020/11/4,南京军区南京总医院,25,2020/11/4,南京军区南京总医院,26,2020/11/4,南京军区南京总医院,27,二、胃肠功能紊乱的临床用药,(一)促动力药(prokinetics) 多巴胺2(DA2)受体拮抗剂和5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂,2020/11/4,南京军区南京总医院,28,(二)泻药,2020/11/4,南京军区南京总医院,29,2020/11/4,南京军

11、区南京总医院,30,临床应用及其注意事项 (1)便秘的治疗 (2)排除肠腔内毒物:对于药物或食物中毒，宜服盐类泻药如硫酸钠，较为安全，若服硫酸镁可有少量吸收，会加重中毒时的呼吸抑制。 (3)与驱虫药合用驱除肠道寄生虫 (4)注意事项:泻药不宜长期使用，否则可形成习惯性，且能引起结肠痉挛性便秘。番泻叶可损害肠肌丛神经元,2020/11/4,南京军区南京总医院,31,(三)止泻药,2020/11/4,南京军区南京总医院,32,(四)胃肠解痉药,2020/11/4,南京军区南京总医院,33,(五)止吐药,1.止吐药的分类 (1)抗胆碱能药:东莨菪碱。 (2)抗组胺药:布克立嗪、赛克利嗪、茶苯海明、苯

12、海拉明、羟嗪、美克立嗪、异丙嗪等。 (3)酚噻嗪类药物:氯丙嗪、异丙嗪、丙氯拉嗪、硫乙拉嗪等。 (4)5-羟色胺拮抗药:昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼等。 (5)促动力药物:甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。 (6)其他:舒必利，阿立必利等。,2020/11/4,南京军区南京总医院,34,三、炎症性肠病的药物治疗,炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一类病因未明的肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)。 前者是一种局限于结肠粘膜的弥漫性慢性炎症性疾病，病变多

13、始于直肠，常以连续性方式由远段直肠和乙状结肠向近侧结肠扩展; 后者病变部位多在末段回肠，其次为结肠，亦可累及消化道其他部位，呈局限性或节段性分布，以肠壁非干酪性肉芽肿性炎症为特征。,2020/11/4,南京军区南京总医院,35,(一)溃疡性结肠炎的药物治疗,1.氨基水杨酸类 (1)柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，salicylazosuIhpyridine，SASP) (2)5-氨基水杨酸特殊制剂 2.糖皮质类固醇激素 3.其它免疫抑制剂:硫唑嘌呤(Azathioprine);环孢素(ciclosporin) 抗生素、其他,2020/11/4,南京军区南京总医院,36,2020/11

14、/4,南京军区南京总医院,37,2020/11/4,南京军区南京总医院,38,（二）克罗恩病的药物治疗,布地奈德、间苯磺酸泼尼松龙 生物药物：TNF抑制药 CA2、CDP571；淋巴细胞信息通路抑制药；IL-10,2020/11/4,南京军区南京总医院,39,2020/11/4,南京军区南京总医院,40,肝胆疾病临床用药,一、病毒性肝炎治疗用药 (一)抗肝炎病毒药 病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁和戊五型，甲与戊型为潜伏期短的急性肝炎，一般可自愈，而乙、丙和丁型肝炎潜伏期长，往往演变为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。 因此，它们是抗肝炎病毒药的主要治疗对象。,2020/11/4,南京军区南京总医院,41,

15、干扰素(interferon，IFN),、三型 型对病毒性肝炎疗效最好 型较差，而型基本无效 新的聚乙二醇化技术，使大分子分枝状聚乙二醇(PEG)通过酰胺键与干扰素-2a分子连接，合成一种新的、非IFN-的前体分子，即聚乙二醇IFN-。,2020/11/4,南京军区南京总医院,42,(二)核苷类似物,拉米夫定(lamivudine) 阿德福韦(adefovir,双异戊酰氧甲酯) 利巴韦林(Ribavirin三氮唑核苷)、恩替卡韦 阿糖腺苷(adenine arabinoside，Ara-A) 阿昔洛韦(acyclovir，zovirax，无环鸟苷) (三)免疫调节药 胸腺肽1 (thymosi

16、n1),2020/11/4,南京军区南京总医院,43,二、治疗肝炎辅助用药,联苯双酯(bifendate) 门冬酸钾镁 磷酸胆碱(phosphorylcholine) 原卟啉钠(protoporphyrindisodium) 促肝细胞细胞生长素(hepatocyte growth-promoting factors) 核糖核酸(ribonucleic acid) 水飞蓟宾(silibinin),齐墩果酸(oleanolic acid),必需磷脂(essential phospholipid),双环醇(bicyclo1),甘草酸二铵(diammonium glycyrrhizinate),202

17、0/11/4,南京军区南京总医院,44,三、防治肝性脑病的药物,肝性脑病的发病机制复杂 氨中毒 氨基酸不平衡 假性神经递质增多 硫醇、短链脂肪酸、5-羟色胺和-氨基 丁酸增多 大脑的能量代谢障碍、脑水肿等因素，,2020/11/4,南京军区南京总医院,45,肝性脑病的治疗原则及措施,纠正引起肝性脑病的诱因，如出血、感染、利尿剂和氮质血症等。 加强监护，防止感染，用非碱性液体清洁灌肠每日12次。 限制蛋白质摄人，发生肝性脑病时停止口服蛋白质，改善后每日2040g。注意避免滥用静脉白蛋白和血制品。维持热量供应，水、电解质和酸碱平衡。,2020/11/4,南京军区南京总医院,46,肝性脑病的治疗原则及措施,口服乳果糖或新霉素(或保留灌肠)。静脉滴注支链氨基酸溶液。 禁用一切镇静剂和麻醉剂，甚至地西泮、异丙嗪等亦慎用。 临床提示有脑水肿时，应测颅内压及用脱水剂。注意多脏器功能衰竭，一旦出现立即进行抢救。 有条件可作肝脏移植。,2020/11/