肝性脑病的护理查房;

1、肝性脑病,护理查房,2013年03月16 滕静,病史汇报,相关知识,护理计划,健康教育,contents,一般资料,床号：15床 姓名：许传月 性别：男 年龄：57岁 住院号:797156 职业：农民 入院时间：2013年3月12日 15：30 生命体征：t：40.5，p 108次/分， r 22次/分 bp： 155/66mmhg,现病史,患者因发现肝硬化三年余昏迷两小时而入院,患者既往肝硬化病史3年余,3月12日拟“肝性脑病”由急诊收入我科,入院体检,神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑翼样震颤。 辅助检查 急诊b超：

2、肝脏多发性实质性占位，考虑肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右肾积水。 ct示：腔隙性脑梗。,病情动态,昏迷,予以降氨治疗,清醒,高热,物理及药物降温,中热,腹膨,导尿及灌肠,好转,实验室检查,相关知识,病 因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,诱 因,大量排钾利尿放腹水,镇静药使用不当,上消化道出血,便秘、感染,其它,低血糖,高蛋白饮食,发病机制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑

3、部，引起大脑功能紊乱。,发 病 机 制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,发 病 机 制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,临 床 表 现,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,护理诊断,p1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 p2体温过高：考虑与肝脏占位有关 p3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍

4、有关 p4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有关 p5排尿型态改变：与保留导尿有关 p6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安有关 p7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 p8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 p9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识,2013.03.12 15:35p1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关,i1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。 i2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。 i3 做好各项基础护理口护，会护等 i4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并 配合抢救.

5、i5 遵医嘱用药。 i6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家 属的解释以取得配合。 03.14 08:00 o 患者神志清楚可正常交流。,2013.03.12 15：35p2:体温过高：考虑与肝脏占位有关,i1：予以物理降温。 i2：高热时也可遵医嘱使用药物。 i3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止降温出汗引起虚脱。 i4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。 03.19 08:00 o: 目前患者仍反复高热。,2013.03.12 17:30p3电解质紊乱：（na：125mmol/l,k:2.68mmol/ll）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。,i1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电

6、解质并保持 酸碱平衡。 i2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。 i3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。 i4 定期复查电解质。 03.14 16:00 o: 患者na：142.5mmol/l,k:2.68mmol/ll，患者可进半流质饮食。,2013.03.14 08:30p4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/l 白蛋白：26.1g/l)与禁食，控制蛋白摄入及营养吸收障碍有关。,i1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。 i2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。 i3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多 餐,循序渐进。 03.18 08:00 o：患者未复查

7、。,2013.03.12 15；35p5排尿型态紊乱：与保留导尿有关,i1：会阴护理：防止感染 i2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及 时汇报医生。 i3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 i4 :及时评估并做好警示标志交代家属注意事 项 i5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能 03.17 16:00 o: 患者导尿管已拔除，并可自主排尿。,2013.03.12 15：35p6有受伤的危险：与肝性脑病精神异常及烦躁不安有关。,i1 专人看护，加用床栏。 i2 移开危险品。 i3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝 性脑病的病情演变 03.19 08:00 o:患者无坠床等。,2013

8、.03.12 16:00p7照顾着角色紧张：与病人意识障碍照顾着缺乏有关照顾知识有关,i1 予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。 i2 告知疾病相关知识。 i3 及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。 i4 满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。 03.17 09:00 o:患者及家属情绪尚稳定，能积极配合治疗。,2012.03.12 16:00p8皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养失调有关,i1 保持床单位干燥整洁。 i2 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 i3 病情允许进高维生素富热量食物。 i4 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注 意修建指甲防止抓伤皮肤。 i5 如静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 03.15 08:00 o：患者可下床活动皮肤完整无破损。,2012.3.12 16:00p9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识,i1 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发 因素，并避免。 i2 使病人及家属认识疾病的严重性 i3 指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。 03.14 08:00 o：患者及家属了解肝性脑病相关知识。,健康教育,疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病