腹膜透析充分性指南;

1、腹膜透析充分性指南,随着腹膜透析(pd)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，pd作为长期透析成为可能。,西方资料统计，在capd过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。 有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。,部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因 对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义,内 容,腹膜透析充分性评估标准 pd充分性评估的方法 影响pd充分性的因素 提高pd充分性策略,一、

2、腹膜透析充分性评估标准,1980s2000s，kt/v是评价腹透充分性的主要指标 - 1980s，由于“kt/v 低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式 - 1990s，致力于提高kt/v，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大v）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格 同时发现，2年生存率腹透比血透高 2000s kt / v 不再是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标 液体清除（1500ml 每天） 营养评估,腹透中透析充分性的认识过程（1）,（一）pd充分性的定义,1.保持bun、cr等毒素在一定的低水平 2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡 3.透析后安适，长期透析后健康情

3、况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少 4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加,pd充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，,（二）pd充分性评价指标,1.pd充分性的临床标准 2.尿素清除率（c） 3.尿素清除指数 kt/v 4.腹膜平衡试验 pet 5.其他：淋巴吸收率、pcr及pna等,透析充分性的新定义： 需要综合考虑下列因素 溶质清除（中小分子的清除） 减少心血管并发症风险 合并症控制 体液容量控制 炎症和营养 贫血的治疗 血管钙化和钙磷控制,腹透中透析充分性的认识过程（2）,二、pd充分性评估的 方法与标准,（一）pd充分性之临床评估,1.临床表现： 自我感觉良好

4、，有较多的社会适应能力 血压控制良好 体重稳定，机体液体平衡 无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等,2.实验检查 scr800mol/l，bun28.56mmol/l hct25%（未用epo情况下） alb33g/l 血清电解质正常 外周神经传导速度正常,表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）,症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等 体征：血压控制良好，无明显水肿 生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷 清除率（无rrf）： kt/vurea ccr/w1.73m2bsa 期望值 2.1 70 允许值 1.92.0

5、9 6070 临界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49 sga: a-b级 生活质量:高-较高,（二）腹膜清除率,腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（c），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。,c =,uv,pt,c以ml/min表示；u为透出液中某溶质浓度，以mmol/l表示；v为透析周期内的透出液量，以ml表示；p为某物质血浆中浓度mmol/l；t为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，c亦可以l/d计算。,（三）d/p值及pet试验,1.d/p值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内

6、d/p值大时，对该物质清除力大,2.pet试验 是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的d/p值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。,3.腹膜平衡试验（pet）标准化建议,做pet前夜应进行标准capd治疗，腹透液存留812小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2l 2.5%葡萄糖透析液 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位 透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中ur，cr和na浓度 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量,4.腹膜平衡试验说明,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的d/p值和葡萄糖的d/do值 根据4个小时的d/

7、p值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运 总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,5.根据pet结果调整腹透方案,表2 pet试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案,1,6.pet的临床意义,评价转运机制，调整腹透方案 预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重 确定超滤失败及透析不充分原因,1.尿素清除指数（kt/v）：nolph 1989年将kt/v用于capd充分性及

8、营养状态评估指标 kt/v 计算方法： 总kt/v=残余肾kt/v+pd kt/v，一般算周kt/v值,（四）小分子溶质清除率,totol kt/v = kt/vr+ kt/vp,kt/vr=,24hr尿量尿尿素/bun每周透析天数,体重（kg）0.6（男）或0.55（女）,kt/vp=,24hr透析液排出总量尿素d/p 每周透析天数,体重（kg）0.6（男）或0.55（女）,*bw为理想体重 bw 0.6/0.55为尿素分布容积, kt/v临床意义,由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。,kt/v1.82.1 透析充分 kt/v1.7 透析不充

9、分 患者营养不良,并发症多,分析kt/v时应考虑病人体重、残余肾功能、营养及腹膜转运特点等对kt/v的影响,图1 不同kt/v组的2年生存率比较,data from renji pd unit，99,各组间感染率的情况,a组：每30病人月一次 b组：每32病人月一次 c组：每35病人月一次 总感染率：每33病人月一次,各组间住院情况,a组：每21.4病人月一次 b组：每25.5病人月一次 c组：每34.0病人月一次 总住院率：每27病人月一次,kt/v透析充分性多元统计分析,maiorca平均透析35个月，capd患者68人，随访3年,kt/v1.96并不再增加存活率 ccr 58l kt/v

10、 1.96,maiorca r.ndt,95,2. 肌酐清除率,ccr是capd小分子清除良好的指标 总ccr=残余肾ccr+腹透ccr 由于肾小管cr分泌干扰，故残余肾ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半 所求之总ccr必需用体表面积校正,totol ccr = ccrr+ ccrp,ccrr=,(尿肌酐/scr)+(尿尿素/bun)尿量每周透析天数,2,ccrp=,肌酐d/p24hr腹透液排出总量每周透析天数,用体表面积校正:,totol ccr1.73m2,患者体表面积,baxter healthcare corporation,94,（2）tccr/w 临床意义,比tkt/v更准确

11、反映capd充分性 与kt/v呈正相关，r=0.71 tccr/w50l/w为透析不充分,relationship between solute clearance and relative risk of death （canusa）,relative mortality risk,kt/v 0.1/wk 5% ccr 5 l/wk/1.73m2 7%,churchill dn,jasn,96,结论：,一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。,kt/v 2.0 crcl 70l/wk/1.73m2,每周总溶质清除目标,doqi 97倡导,capd,kt/vurea 2.0/wk c

12、cr/1.73m2 60l/wk kt/vurea 2.1/wk 2.2/wk ccr/1.73m2 63l/wk 66l/wk,ccpd nipd,doqi 2000,腹膜功能转运低、低平均,kt/vurea 2.0/wk ccr/1.73m2 50l/wk,腹膜功能转运高、高平均,kt/vurea 2.0/wk ccr/1.73m2 60l/wk,国内资料与国外相一致,我国患者透析充分性标准kt/v不应低于1.7，ccr不应低于 50l/wk/1.73m2。但是否要达到kt/v2.0，ccr 60l/wk/1.73m2还希望有更长期更大样本探讨。,ademex研究提出挑战,前瞻、随机、对照

13、、干预性临床研究,目的：观察提高pd小分子溶质清除对 capd患者生存率的影响,时间：1998.5-2001.5,对象：墨西哥14个城市，24个透析中心， 965名capd病人（2l/次，4/次）,分组：对照组、干预组（crcl 60l/w),ademex两组平均每周清除率,对照组 干预组,腹膜kt/v 1.62 2.13,总 kt/v 1.80 2.27,腹膜crcl 46l 57l,总crcl 53l 63l,结果,一年生存率 二年生存率 对照组 85.5% 68.3% 干预组 83.9% 69.3%,结论,增加腹膜溶质清除率达到doqi推荐的充分性目标不能提高生存率,（五）中分子大分子物

14、质清除,中分子毒物（mms）是尿毒症的重要毒素 mms有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关 b12为中分子物质标记物，每周清除应30l 腹膜对中分子物质清除优于常规血透,表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率,溶质 分子量 腹膜 铜仿膜 高分子合成膜 （d） （l/w） （l/w） （l/w）,尿素 60 64 119 139 肌酐 113 57 96 126 维生素b12 1355 37 27 86 药物 5200 17 14 51 2-m 11800 8 0 38,（六）水清除与透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标 uf是退出腹透的重要原因 水平衡状态与kt/v

15、及ccr相关,（七）营养状况与透析充分性,营养不良是长期capd病人的常见并发症 充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加 营养状况是pd充分性的重要指标之一 透析充分时pna/pcr达标，除外非透析情况pcr是透析不充分的指标,pna：protein nitrogen appearance pcr：protein catabolic rate,1.pna计算,pna（g/d）=19+0.2134 ua(mmol/l) ua为透析液与尿量中尿素总量 npna = pna/ibw npna 1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分,2.pcr计算,pcr=,10.76 2810 +1.4

16、6 ,dbunvd+ubun vu,1440,公式中dbun代表引流液bun浓度，vd代表引流液量， ubun代表尿bun浓度， vu代表24小时尿量，计算单位分别为pcr:g/d；bun:mmol/l；引流液及尿量:l。 不同患者的身材不同。比较不同患者的pcr时必须采用与pna类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（npcr），npcr1.2g/kgd为透析不充分。,表4 综合性营养评分,4.其他营养不良指数,salb4.0g/l tf200mg/dl igf-1200mg/ml pre-alb30mg/dl或明显下降 体重持续下降或理想体重85% 皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉

17、强度异常 bia和dexa测定显示lbm降低 每日蛋白质摄入减少，pcr1.0g/kg/d,三、影响pd充分性的因素,（一）残余肾功能与pd充分性,残余肾功能对pd充分性很关键 rrf 1ml/min=kt/v 0.24，ccr 10 l/wk/1.73m2 rrf与kt/v/tccr呈正相关，r=0.62 腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大,图 rrf与kt/vurea的关系,图 kt/vurea与pcr的关系,图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例 acc:a组残余肾肌酐清除率，bcc:b组残余肾肌酐清除率， auc:a组残余肾尿素清除率，buc:b组残余

18、肾尿素清除率。 a组:gfr2ml/min， b组:gfr2ml/min。,rrf2ml/min，kt/vr占30%以上 2ml/min，kt/vr15% rrf下降引起kt/v下降，pcr下降 rrf下降与kt/v呈正相关，即使腹膜清除率不变，发病率及死亡率增加,（二）腹膜转运与pd充分性,根据pet腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种 透析中腹膜转运对kt/v及ccr影响不如rrf大 腹膜转运与透析剂量及方法有关 转运特点与发病率及死亡率相关,调整透析剂量使kt/v达标,capd时充分性指标为kt/v2.0 ccr 60 l/wk/1.73m2。rrf后可调整透析方案使透析充

19、分性达标。,表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的kt/vurea,腹膜特性,capd ccpd 42.5l 5 2.5l 夜间42.5l 白天12l,低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75 高平均转运 1.83 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95,bsa为1.712.1m2，残余尿量为0ml,（三）透析剂量及方案与充分性,透析液注入量与腹膜溶质面积系数mtac相关，每次2l最合适 每日透析总剂量直接决定清除率 capd 、ccpd是最常用的有效pd方法，较ipd清除更多mms pet是调整透析方法的常用实验,图 不同透析液容量对

20、不同溶质mtac的关系,四、提高pd充分性策略,（一）早期透析,早期开始透析能保证透析充分 kt/vurea2.0 ccr914ml/min应开始透析，否则危险性增加 糖尿病、老年、女性更宜早期透析,krt/v2.0时暂不透析条件,1.npna0.8g/kg/d 2.bw稳定不变,无水肿 3.无尿毒症症状及体征,（二）保护残余肾功能,rrf对透析充分性有极重要影响 rrf 1ml/min相当于pd10l/w之溶质清除 rrf 1ml/min相当于0.25kt/v/w 腹透对rrf影响较血透小 腹透方式不同，长期使用高渗腹透液 肾毒性药物使用使rrf下降 低蛋白+开同对rrf有保护作用,肾脏清除

21、率与腹膜清除率,gfr基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的gfr，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间rrf更重要。 平均gfr增加1ml/min，相对死亡率降低48%。,（三）透析方案个体化,1.按体表面积（bsa）、rrf及腹膜转运特性（ptc）制定pd方案 2.及时随访：定期作pet、kt/v和ccr及时调整透析处方及方案,（四）调整处方及方案,按pet调整方案 增加每次交换注入量 增加交换次数 调整保留时间 增加超滤量,初始pd处方制定生活方式的选择-capd,对估计gfr2ml/min的患者 bsa1.7m 42.0l/d bsa 1.72.0m 42.5l/d bsa 2.0m 43.0l/d or nxd 对估计gfr2ml/min的患者 bsa1.7m 42.5l/d bsa 1.72.0m 43.0l/d or nxd bsa 2.0m 43.0l/d or nxd,hd,定期进行充分性评估 doqi 1997,初始六个月内,月 pd fluid pet urine 1 2 ？ 3 ？ 4 5 6 ,（一）如何提高pd中的腹膜清除率,延长pd时间（如保持温度） 增加浓度梯度 增加