前置胎盘的护理查房

1、前置胎盘的护理查房,产科：陈雪梅,教学查房的目标,1、了解前置胎盘的病因及发病机制 2、了解前置胎盘的分类 3、了解前置胎盘的临床表现 4、了解前置胎盘的处理原则 5、掌握前置胎盘的护理问题及相应的护理措施,目录：,一、知识回顾 二、病例汇报 三、护理问题 四、护理措施,正常胎盘位置,一、知识回顾：有关前置胎盘的认识,前置胎盘的定义：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。,凶险性前置胎盘的认识,大致分三种： 前次为剖宫产，此次为前置胎盘 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 前置胎盘伴胎盘粘连或植入者幻灯片 4,病因及发病机制：,1、子宫

2、内膜损伤或病变 多产、多次刮宫、瘢痕子宫是前置胎盘的高危因素 2、胎盘面积过大 多胎妊娠时，因胎盘的面积增大，前置胎盘的发生率较单胎妊娠明显增高 3、胎盘形状异常 膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段 4、受精卵滋养层发育迟缓 受精卵达到宫腔后，滋养层尚未发育到可着床的阶段，继续向下游走到子宫下段。,边缘性前置胎盘,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,前置胎盘：,一,完全性前置胎盘,c,二,部分性前置胎盘,三,边缘性前置胎盘,宫颈内口完全为胎盘所覆盖，又称中央性前置胎盘。,宫颈内口部分为胎盘覆盖。,胎盘下缘延伸至宫颈内口边缘，未覆盖宫颈内口。,前置胎盘类型：,1、症状：主要发生无诱因、无痛性反复阴道流

3、血。出血前无明显诱因，出血时间、出血量的多少与前置胎盘的类型有关。幻灯片 9 2、体征：情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉率增快，血压下降等休克表现。反复出血或一次性出血量过多可使胎儿缺氧，胎心率改变，严重者胎死宫内。,临床表现：,1、病史 2、辅助检查 腹部b超检查 3、磁共振（mri)对软组织的分辨率高 4、产后检查胎盘及胎膜,诊断：,1、期待疗法：在保证母婴安全的情况下，尽可能延长孕周，适用于胎儿存活，阴道出血不多，一般情况较好的孕妇。,2、终止妊娠：孕妇反复阴道出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为保证母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上或出现胎儿宫内窘迫。,3、紧急转运,1、抑制

4、宫缩 2、止血 3、纠正贫血 4、预防感染 5、促胎肺成熟,处理原则:,前置胎盘的危害,（1）产前、产时、产后大出血 （2）胎盘植入 （3）子宫切除 （4）休克 （5）dic （6）羊水栓塞 （7）死亡？,患者：刘萍 性别：女 年龄： 39岁 民族：汉族 婚姻状况：再婚 职业：无业 科别：产科医疗单元 出生地：四川中江 现住址：龙台镇天堂村 入院日期：2018年3月30日 02：35:06 病史陈述者与患者关系：该孕妇及其家属,二、病例汇报,二、病例汇报：,主诉及现病史：停经36+2周，无痛性阴道流血1+小时 孕期经过：lmp:2017.07.19，edc:2018,.04.26.停经后无明显

5、早孕反应，孕4+月产检发现“前置胎盘状态”；孕6+月因“前置胎盘状态”出现少许阴道流血，在外院保胎治疗后，阴道流血停止；此次住院前1+小时在龙台医院保胎治疗不理想，遂急诊转入我科。孕妇双下肢水肿（+），伴无痛性阴道出血，出血量似月经量。 既往史、个人史：2006年行“剖宫产”；2009年行“剖宫产”手术，此次怀孕前彩超示：子宫肌瘤。否认其他。 婚育史：36岁再婚，平素月经规律，无痛经。g3p2(2006年剖宫产一女，体健；2009年剖宫产一子，体健） 查体：体温：36.9，脉搏120次分，呼吸20次分，血压138 74mmhg，子宫轮廓清楚，无压痛，宫高：38cm,腹围；：1n14cm,胎方位

6、：lo,胎头高浮，胎心音：140次/分，宫缩弱不规则，阴道窥视：阴道内少许暗红色血迹，宫口未开。,病程及转归,入院后完善相关辅助检查,于术前输血（血浆300ml，红悬3u),硫酸镁保胎治疗。 于2018.03.31 16:02-17:35在腰硬联合麻醉下行第三次剖宫产术取出一活女婴,体重3700克,身长51cm,外观未见畸形,面色红润,哭声好，术后行人工喂养。 术中：出血3500ml,建立颈静脉置管，术中大量输血输液,自体血回输1099ml,尿量150ml。 术后:术后4小时尿量400ml,产妇神志清楚，呼吸22-38次/分,心率110-140次/分，血压90-106/40-60 mmhg,术

7、后继续大量输血输液,缩宫、抗感染、甲氨蝶呤等治疗，于23:30产妇突发烦躁不安，心率168次/分，呼吸38次/分，血压84/40mmhg,行床旁急诊彩超示宫腔内混合回声（9.2cm*7.2cm),腹腔积液，产妇于2018.04.01 01:02-3:00行急诊子宫全切术,术毕带气管插管球囊辅助通气，一根腹腔引流管转入icu继续治疗。,病程及转归,该产妇于2018.04.12转入我科继续治疗,体温：36.7，脉搏：90次/分 呼吸:20次/分 血压：110/68mmhg,右侧颈内静脉已拔出，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无明显水肿，辅助检查：白细胞计数14.60109/l,中性粒细胞百分比

8、90.8%,血红蛋白75g/l,血小板计数236109/l，肾功示肌酐435.3umol/l,于2018.04.16 18:00突发阴道大量流血，色暗红，于当日20:30经后穹窿行引流术，引流出陈旧性积血100+ml,遵医嘱每日记录引流量及出入量,继续保肝、肾，抗感染、补液、复查血常规、血凝及电解质等对症处理。于2018.04.25自动出院。新生儿于2018.04.06出院。,初步诊断：,1、前置胎盘（中央型？边缘型？） 2、中度贫血 3、瘢痕子宫 4、巨大儿？ 5、子宫肌瘤？ 6、g3p2 36+2周宫内孕活胎先兆早产,出院诊断：,1、产后出血 2、中央型前置胎盘 3、胎盘植入 4、子宫瘢痕

9、 5、肝功检查的异常结果 6、腹壁切口子宫内膜异位症 7、盆腔粘连 8、低蛋白血症 9、中度贫血 10、早产儿 11、g3p336+3周宫内孕活胎术后,产前护理问题,p1：有阴道大量出血的危险与前置胎盘有关 p2：有硫酸镁中毒的危险与长期使用硫酸镁保胎有关 p3：潜在并发症失血性休克、胎盘植入、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫 p4：有胎儿受损的危险与胎儿早产有关 p5：便秘与活动度减少有关 p6：知识缺乏与对疾病的认识有关 p7：有下肢静脉血栓的危险与活动度减少有关 p8：自理能力缺陷与绝对卧床有关 p9：有皮肤完整性受损的危险与活动较少、绝对卧床有关 p10：焦虑和恐惧与前置胎盘出血，自身安危及胎儿

10、安危有关,产后护理问题,p1：疼痛与手术创伤有关 p2：有大出血的危险与前置胎盘、瘢痕子宫有关 p3：有感染的危险与手术切口有关 p4：组织灌注量改变与术中及术后大出血有关 p5：潜在并发症：失血性休克、下肢深静脉血栓、dic p6：自理能力缺陷与术后绝对卧床有关 p7：焦虑与恐惧与术后担心新生儿安全及预后有关 p8：有压疮的危险与活动度减少、低蛋白血症有关 p9：腹胀便秘与手术麻醉，活动度较少有关 p10：知识缺乏与文化程度，对疾病的认识有关 p11：活动无耐力与术后低蛋白血症有关 p12：母乳喂养无效与新生儿出院及使用甲氨蝶呤有关,护理措施,p1：焦虑和恐惧与前置胎盘出血，自身安危及胎儿安

11、危有关。 护理目标：了解疾病知识，有信心，恐惧心理减轻 a：多与患者沟通，交流，理解病人的感受 b：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识 c：动员家庭支持，给予病人安慰 d：创造良好的休息环境，保证充足睡眠,护理措施,p2：有大量出血的危险与前置胎盘有关 护理目标: 1、能正确执行预防大出血的措施 2、病人不发生出血性休克 护理措施：a 垫会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆 b 观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩剂 c 进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血 d 多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大便

12、软化剂 e 嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人员，并抽血配血、做好抢救准备等 f 加强巡视,护理措施,p3：自理能力缺陷与术后卧床有关 护理目标：病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足 i1：加强巡视，及时发现病人的需要 i2：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处 i3：保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。每天开窗通风 i4：指导尽早下床，适宜活动 i5：做好基础护理，防止褥疮、下肢静脉血栓等并发症,护理措施,p4：有感染的危险与手术切口感染，长期卧床有关 护理目标：患者体温正常，血象正常 i1：遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素 i2：严密监测生命体征，尤其是体温变化

13、 i3：定期复查血常规 i4：观察阴道出血的量，颜色，气味 i5：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理 i6：护理操作过程中，严格无菌操作 i7：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力 i8：注意保暖，避免感冒,p5：疼痛与手术后切口疼痛、术后子宫收缩痛有关 护理目标：减轻疼痛 i1： 及时系腹带，减轻伤口张力 ； i2： 倾听音乐、谈话转移产妇的注意力 ； i3： 必要时给予止痛药 ； i4： 教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口 ； i5： 术后6小时可摇高床头，减轻腹部张力，或侧卧位。,p6：知识缺乏与受教育程度低下有关 护理目标：接受疾病，配合治疗 i1：告知患者此病可能

14、引起的原因及相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人员 ； i2：告知患者及家属患者容易出现产后出血，引起患者及家属的重视； i3：向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应； i4：指导家属给予正确的饮食，教会家属出院后如何观察新生儿的喂哺需求。,p7：母乳喂养无效与母婴分离，产妇使用甲氨蝶呤有关 护理目标；产妇未发生涨奶 i1：术后每隔3小时帮助产妇挤奶，夜间也要挤； i2：教会产妇如何挤奶； i3：宣教母乳喂养的重要性，树立母乳喂养的信心。,p8:腹胀便秘 与长期卧床有关 护理目标；患者不发生便秘 i1： 鼓励早下床活动，促进肠蠕动 ； i2：多食蔬菜水果，多喝水 ； i3：必要时应用开塞露 。,护理措施,p9：潜在并发症：失血性休克、下肢深静脉血栓 护理目标；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。 i1：建立中心静脉置管，维持双通道，遵医嘱输血输液 i2：严密监测生命体征及血氧饱合度 i3：严密观察并记录阴道流血量，色 i4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理 i5：随时做好抢救的准备 i6：常规术后运用气压治疗仪，减少静脉血栓的发生 i7：指导产妇家属如何按摩下肢，定时翻身。,护理措施,p10：有皮肤完整性受损的危险与产妇长期卧床有关 护理目标：皮肤完好，无压疮的发生 i1：勤换被褥，保持床单元整