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文档简介

1、动火作业许可证动火申请单位： 2013版本动火区域所在单位动火工作内容说明：我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在工作结束结束时通知贵单位现场负责人。动火申请人签字： 年 月 日动火区域动火位置附工作安全分析附安全作业计划书动火级别一级二级三级其它附件（包括图）本许可证有效期限： 从_年_月_日_时至_年_月_日_时动火区域所在单位监护人（签字） 年 月 日 时动火作业单位监护人（签字）年 月 日 时动火作业类型：焊接 气割 切割 燃烧 明火 研磨 打磨 钻孔 破碎锤击 使用非防暴电气设备 使用内燃发动机设备 其他特种作业_其他_

2、其他_ 其他_可能产生的危害因素：爆炸 火灾 灼伤 烫伤 机械伤害 中毒 辐射 触电 泄漏窒息 坠落 落物 掩埋 噪声 其他： 安全措施及检查内容确认（符合“”不符合“x” ）设备已排空、置换、吹扫 动火区域可燃物已清除 消防设备准备妥当设备已有效隔离 动火区域通风已合格 消防监护到位需要其他特种人员作业许可证 设备机具、检测仪器符合要求 动火区域已设置围栏和标志动火检测/监护人已到位 人员培训合格 气体检测合格个人防护装备齐全 其他应急设备和人员已到位 特种作业人员持证窖井、沟渠等已隔离 其他_ 其他_气体检测仪器i仪器ii仪器i仪器ii仪器i仪器ii测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓

3、度lel%测试人注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）： 我已掌握动火作业内容、清除作业过程中存在风险和相应控制措施。动火作业人签字： 年 月 日 时我已履行属地管理责任，告知所有进场人员存在风险和控制措施。加油站负责人签字： 年 月 日 时许可证批准 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。批准人签字： 年 月 日 时申请人签字： 年 月 日动火作业单位负责人签字： 年 月 日许可证延期本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长延期至： 年 月 日 时本许可证最长延期至： 年 月 日 时动火申请人：日期：时间：动火批准人：日期：时间：许可证终止动火作业结束后，监督人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。动火结束时间动火申请人：终止时间：日

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