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文档简介

1、江门市科技计划项目课题：温肾消喘膏方防治支气管哮喘的疗效及对免疫指标的影响项目编号：江科201383号病例观察表编号： 分组：1-治疗组 2-对照组来源：1-门诊 2-住院部住院号： （门诊病人不填此项）门诊号： （住院病人不填此项）观察单位：江门市五邑中医院观察科室：肺病科观察者： 数据录入者： （一） 一般资料1姓名： 2性别：1-男 2-女3民族：1-汉族 2-少数民族4出生日期： 年 月 日5年龄： 岁6身高： cm7体重： kg8文化程度：1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中或专科 5-本科 6-研究生9婚况：1-未婚 2-已婚 3-离婚 4-丧偶10职业：1-工人 2-农民 3-

2、职员 4-干部 5-离退休 6-其他11家庭住址： 12联系电话： （二） 常规检查客观指标治疗前治疗后1年后ALT（U/L）Cr（mol/L）BUN（mmol/L）心电图1-正常2-异常 具体为： 1-正常2-异常 具体为： 1-正常2-异常 具体为： 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日（三） 主要指标主要指标治疗前治疗后1年后CD4+（%）CD8+（%）CD4+/ CD8+IgE（IU/mL）检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日（四）ACT评分（评分标准详见哮喘控制测试表）治疗前治疗后1年后ACT评分评分日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日（五）治疗前后1年内急性发作

3、次数治疗前1年后治疗前后1年内急性发作次数随访日期 年 月 日 年 月 日（六)不良反应不良反应1-有 具体为 2-无研究者签名： 日期： 年 月 日三类资料#哮喘控制测试表(ACT评分表)姓名： 年龄： 岁 性别：男 女请您根据目前哮喘的情况尽可能如实回答下面的问题，这将有助于您的医生了解您目前哮喘的控制情况。请将对应的序号作为对应分值填入右边的方框。目前情况对应分值1.在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？所有时间大多数时候有些时候很少时候没有2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止1次一天1次每周3至6次每周1至2次完全没有3.在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多每周2至3晚每周1次1至2次没有4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？每天3次以上每天1至2次每周2至3次每周1次或更少没有5.您如何评估过去4周内您的哮喘

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