慢性咳嗽的诊断与治疗.ppt

1、咳嗽是临床医师工作中经常遇到的症状,是一种保护性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,轻度的咳嗽对患者影响不大,频率剧烈的咳嗽对患者的工作,生活和社会活动造成严重的影响.有的医师大量使用抗生素和止咳药,并因治疗效果欠佳,诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加患者的痛苦,也加重患者的经济负担,只有提高对慢性咳嗽的认识,才能对慢性咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗.,一 慢性咳嗽的定义和原因,咳嗽通常按时间分为三类: 急性咳嗽:时间3周； 亚急性咳嗽:时间38周； 慢性咳嗽:时间8周. 根据文献慢性咳嗽定义为:咳嗽至少8周; 咳嗽是现有的唯一症状;不伴咯血; 近期胸部X线检难以确诊; 否认咳嗽相关的慢

2、性呼吸系统疾病; 无痰或少痰;,1,急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,包括急性支气管炎,慢支急性发作,哮喘,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎. 2,亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(有称感染后咳嗽),细菌性鼻窦炎,哮喘,等. 3 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因很多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎.肺结核.肺癌等.另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽).慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽型哮喘(CVA).鼻后滴流综合征(PNDs).嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC).这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的

3、70-95%.其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎.支气管扩张.支气管内膜结核.变应性咳嗽(AC).心理性咳嗽,三病史与辅助检查,1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查.注意咳嗽性质.音色.节律 和咳嗽时间.诱发或加重因素.体位影响,伴随症状等. 2.相关辅助检查: (1)诱导痰检查(咯) (2)影像学检查:X线和CT.若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序). (3)肺功能检查. (4)纤维支气管镜检查. (5)食管24h PH值监测. (6)咳嗽敏感性检查.常

4、用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验.咳嗽敏感性增高常见于AC EB GERC .(7)其他检查.外周血.变应原皮试(SPT).血清特异性LgE测定.,四 急性咳嗽的诊断与治疗,急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为感冒。其引起的咳嗽用中枢性镇咳药和中成药，如右美沙芬或可待因等。,五 常见慢性咳嗽的病因及诊治,慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物，咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。,二 咳嗽反射的解剖通路,咳嗽反射的解剖通路主要分布于咽喉.支气管.肺.胸膜的咳嗽感受器受刺激后通过舌咽.迷走神经传入通路,进入咳嗽中枢,然后发出冲动作用于相

5、应肌群(呼吸肌,膈肌和气管平滑肌)而产生系列的呼吸肌群收缩运动.,（一）CVA,1 定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息，气促等症状或体征，但有气道高反应性。,2 临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征.感冒.冷空气.灰尘.油烟等容易诱发或加重咳嗽.,3 诊断:支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据.肺功能和气道高反应性检查是诊断的关键方法.,诊断标准: (1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽. (2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF) 昼夜变异率20%. 昼夜变异率 100% (3)支

6、气管扩张剂.糖皮质激素治疗有效. (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.,12（晚间PEF值早晨PEF值）,晚间PEF值早晨PEF值,4 治疗:CVA治疗原则与哮喘相同.需要指处的是治疗时间不少于68周.且很少需要口服激素治疗.,(二)PNDs,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征.,2.临床表现:除咳嗽、咳痰外,通常还诉咽喉部滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适，鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，通常发病前有上呼吸道疾病史.,3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎.常年性变应或非变应性鼻炎.血管舒缩性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻

7、炎.普通感冒和副鼻窦炎等.,诊断标准,(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽. (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感. (3)有鼻炎.鼻窦炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史. (4)检查发现咽后壁有黏液附着.鹅卵石样观. (5)经针对性治疗后咳嗽缓解.,4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定.,(三)EB,是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因.,临床表现,主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床表现,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽.部分患者对油烟.灰尘.异味或冷空气比较敏感.常为咳嗽的诱发因素.患者无气喘.呼吸困难等症状.肺

8、通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据.,3.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查.具体标准 (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰. (2)胸片正常. (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常. (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例=0.03. (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病. (6)口服或吸入糖皮质激素有效.,4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂无效.口服小量强的松1020mg,37d.,(四)GERC,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临

9、床表现.GERC是慢性咳嗽的常见原因.,2.临床表现:典型表现为胸骨后烧灼感.反酸.嗳气.胸闷等.临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现.咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白黏痰.,3.诊断:咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定意义.24h食管PH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法.钡餐检查和胃镜对GERC的诊断有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系.,4.诊断标准: (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主. (2)24h食管PH值监测Demeester积分=12.70,和(或)SAP=75%. (3)排除CVA.EB.PNDs等疾病 (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或

10、消失.,对于没有监测条件的单位或经济条件有限的患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗. (1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽.进食咳嗽等. (2)伴有GER症状,如反酸.嗳气.胸骨后烧灼感等. (3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,抗反流治疗有效,可以临床诊断GERC.,5.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性.油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.(2)制酸药.(3)促胃动力药.(4)如有胃和十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者均应治疗.(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般24周显效.,五.其他慢性咳嗽的病因及治疗.,(一)慢性支气管炎:扶正止咳

11、平喘片. (二)支气管扩张症 (三)变应性咳嗽(AC) (四)感冒后咳嗽 (五)支气管内膜结核 (六)ACEI引起的咳嗽 (七)心理性咳嗽 (八)其他少见病因: 肺间质纤维化,支气管微石症,左心衰,支气管肺癌,变应性咳嗽(AC),临床上某些慢性咳嗽,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘.变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC.,2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽.油烟.灰尘.冷空气.讲话等容易诱发咳嗽,常伴咽喉发痒.通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高.,3.诊断标准:目前无公认的标准,以下供参考. (1)慢性咳嗽. (2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性. (3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT阳性;血清总LgE或特异性LgE增高;咳嗽敏感性增高. (4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽. (5)抗组胺药和糖皮质激素治疗有效.,4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(37天)口服糖皮质激素.,(四)感冒后咳嗽,当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,称为感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感冒后咳嗽.常为自限性,通常能自行缓解.否则,药物治疗. 我们采用胸腺肽针静脉点滴加肌