内科学：肺炎（本科2017）

1、肺 炎,感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战,近几十年来，人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,H7N9 2013,2009年新发呼吸道感染性疾病在全球蔓延,截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC),2009年，H1N1流感及季节性流感成为全球关注的热点,而阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%), 哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因,Cioti SK et al. Biosec

2、uricy and Bioterrorism: Biodefc:nse Strategy. Practice. 2009 .7(3.); 311-316.,Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.,教学目的,掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理、病理和实验室检查 掌握肺炎球菌肺炎的诊断、鉴别诊断和防治 熟悉葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床症状及诊治 了解肺炎的临床分类,内 容,肺炎概述 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌性肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎 军团菌肺炎 肺曲霉病,肺 炎(pneumonia),终末气道、肺泡和

3、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致,流行病学资料,国外成人CAP死亡率,CAP死亡率随患者年龄增加而升高 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的死亡率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3% CAP的死亡率亦与患者病情严重程度相关 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天死亡率为8.6%，门诊及住院患者死亡率分别为0.8%和12.2% 而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天死亡率达23%-47%,死亡率,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,国外成人CAP死亡率,CAP死亡率随患者年龄增加而升高 日本报道

4、15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的死亡率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3% CAP的死亡率亦与患者病情严重程度相关 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天死亡率为8.6%，门诊及住院患者死亡率分别为0.8%和12.2% 而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天死亡率达23%-47%,死亡率,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,我国CAP发病率和死亡率,我国目前缺少CAP年发病率和死亡率的报道 据2013年中国卫生统计年鉴所载：2008年我国肺炎两周患病率为1.1，较2003年(0.9)有所上升 2012年我国肺炎死亡率平均为17.

5、46/10万，年龄小于1岁人群死亡率为32.07/10万，25-39岁人群的死亡率小于1/10万，65-69岁人群死亡率为23.55/10万，大于85岁人群死亡率高达864.17/10万,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,11,医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高 发病率： HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染 我国HAP 发病率1.3 %-3.4 %，是第一位的医院内感染(占29.5%) VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日 死亡率： HAP死亡率约在30-70% VAP病死

6、率为19.4-51.6,HAP/VAP给临床造成沉重负担,肺炎的感染途径,CAP HAP 空气吸入 胃肠道定植菌的误吸 血流播散 吸入环境中的致病菌 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸,肺炎的发病机制,病原体到达下呼吸道肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润 肺炎治愈后不留瘢痕、肺的结构和功能可恢复,肺炎的分类,按解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,按病因分类,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎,按患病环境分类,社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP),社区获得性肺炎与医院获得性

7、肺炎,医院获得性肺炎,入院时既不存在、也不处于潜伏期的患者住院期间发生的感染，通常指入院48小时后出现的感染，也包括医院内获得，出院后发生的感染，以及工作人员在医院内获得的感染,社区获得性肺炎,社区环境中发生包括住院48小时内(具有明确潜伏期的病原体则为在潜伏期内)发生的感染,刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社,2013,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎(CommunityAcquired Pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,2016版中国成人社区获得

8、性肺炎诊断和治疗指南,2016版CAP的临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和（或）闻及湿啰音 外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,2016版中国成人社

9、区获得性肺炎诊断和治疗指南,HAP的临床诊断依据,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影或间质性改变 加上以下三个临床征候中的两个或以上 发热超过38度 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物,VAP的定义和分类(Veritilator associated pneumonia),定义 -HAP：包含了呼吸机相关性肺炎 -VAP：经气管内插管48-72小时后发生的肺炎,肺炎的临床表现,咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 呼吸频率、鼻翼煽动、发绀 肺实变体征： 视：呼吸动度减弱 触：触觉语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音及湿啰音,诊断与鉴别诊断,诊 断,病史 临床：症状体征 实验室检查 影像学资料 病原

10、学资料 发热肺部阴影肺炎？,肺炎的鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,肺部渗出阴影的鉴别,129例SICU肺部渗出阴影的分布情况,与肺结核鉴别,对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,与肺栓塞鉴别,重症肺炎 肺 栓 塞 肺炎表现 肺栓塞及梗死症侯群 （发热，咳嗽，咳痰等） 肺动脉高压和右心功能不全症侯群 WBC升高等 体循环低灌注症侯群 胸X线：大片炎症渗出 胸片：非特异，可无渗出 DVT CT检查(CTPA) 肺动脉造影,重症肺炎与肺水肿,重症肺炎可与肺水肿并发 有心脏基础病史 发

11、生 Severe Sepsis 时可抑制心脏功能 重症肺炎并ARDS时可存在肺血管通透性增高，引起肺水肿发生 微创或无创新功能监测可动态，综合评价心功能及肺水肿变化,局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,肺炎严重程度的评估,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,CURB-65评分 CRB-65评分 PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分,CAP病情严重程度评估,CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP住院标准,C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/

12、min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗 或住院治疗,住院治疗,应用CURB-65评分系统：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,重症肺炎的诊断标准,根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎 重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗,确定肺炎的病原体,痰 经支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针

13、抽吸 血和胸腔积液培养 尿抗原试验,门诊轻症 CAP患者,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,合理安排病原学检查,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查(I A),CAP特定临床情况下病原学检查项目,注：a：可采用的标本除痰外，还包括ETA（endotracheal aspiration，气管内吸出物）、BALF（bronchoalveolar lavage fluid，支气管肺泡灌洗液）、PSB（protected specimen brush，防污染毛刷）等下呼吸道

14、标本及组织活检标本；b：血培养应包括需氧菌培养和厌氧菌培养；c：支原体、衣原体和 军团菌筛查项目为核酸及血清特异性抗体；d：筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体；e：LP1为嗜肺军团菌1型；f：SP为肺炎链球菌； g：结核筛查首选痰涂片查抗酸杆菌、有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；h：免疫缺陷患者除应比较全面地进行表3中所列的各项病原学检查外，还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查；i：涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进行细菌和真菌 培养；j：有特殊疫区旅行史时还应进行相应的呼吸道传染病的筛查；COPD：慢性阻塞性肺疾病。,2016版中国成

15、人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,肺炎的治疗,抗感染治疗,应用指南 综合当地的病原学资料 患者的具体情况,CAP经验性抗感染治疗原则,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,A,B,值得注意的是：我国不同地区病原流行病学分布和抗菌药物耐药率可能不一致，治疗建议仅是原则性的，须结合患者所在地区具体情况进行选择,在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗,初始经验性抗感染药物选择 门诊治疗

16、,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,初始经验性抗感染药物选择 住院非ICU治疗,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,初始经验性抗感染药物选择 ICU治疗,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,初始经验性抗感染药物选择 有铜绿假单胞菌感染危险因素ICU治疗,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,MDR病原菌感染危险因素,新旧指南均推荐根据MDR病原菌感染风险因素 指导初

17、始经验性抗生素选择,45,ATS-IDSA. Am J RespirCrit Care Med. 2005, 171(4):388-416 ATS-IDSA. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,HAP初始经验治疗,注：死亡风险：因肺炎需机械通气或感染性休克者,46,ATS-IDSA. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,VAP初始经验治疗,47,ATS-IDSA. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,VAP的经验性治疗,48,确保95%接受经验治疗的患者可覆盖可能的致病菌,VAP经验性治疗是否覆盖MRSA,49,HAP/

18、VAP目标性抗感染治疗,50,ATS-IDSA. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,抗感染治疗疗程,抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征,1,2,3,通常轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天（I B）,非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10-14天,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南

19、,肺炎的辅助治疗,在中重度患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的（ II B ） 合并低血压患者早期液体复苏（ II B ） 氧疗（ II B ） 雾化体位引流胸部物理治疗等（ II B ） 目前为止无确切证据静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物的有效性（ II B ） 糖皮质激素,糖皮质激素,糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率 推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d （ II C ） 感染性休克纠正后应及时停药，用药时间一般不超过7天（ II C ） 糖皮质激素对不合感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定 全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖

20、发生,初始治疗后评价的内容,根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理 初始治疗后评价应包括以下五个方面：,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,*CRP：C反应蛋白 PCT：降钙素原,初始治疗有效的处理,1,经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗(IA),2,对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗(IA),2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,初始治疗失败的定义及表现形式,初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败(IIA

21、),临床上主要包括两种形式,进展性肺炎：在入院72小时内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗224,225,对治疗无反应222,226：初始治疗72小时，患者不能达到临床稳定标准,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,初始治疗失败,出现局部或全身并发症,处理并发症,非感染性疾病,心力衰竭、肺癌、肺栓塞、ARDS、间质性肺疾病等,感染性疾病,特殊微生物所致,病毒、支原体、衣原体、 分枝杆菌、真菌等,细菌所致,初始治疗已覆盖,初始治疗未覆盖,药物相关因素,宿主相关因素,细菌相关因素,耐药菌感染,糖尿病、心脏病、 脑血管疾病、肝肾疾病、 排痰障碍、反复误吸,换

22、用敏感抗菌药物,改善宿主因素,药物通透性差，或用药剂量和频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求,按抗菌药物PK/PD特性用药,寻找新病原学证据，更换抗菌药物,积极进行病原检测及鉴别诊断(呼吸道标本、血、尿、组织活检等),初始治疗失败诊疗流程图,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,肺炎的预防,加强锻炼，增强体质 减少危险因素 免疫治疗,ACIP 19岁免疫抑制或其他情形的成人肺炎疫苗接种建议,aPersons with cerebrospinal fluid leaks or cochlear implants do not need to receive the second

23、dose of PPV23. PCV13=13-valent pneumococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine; PPV23=23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine.,未接种过肺炎疫苗的成人,之前接种过1, 2 或3剂PPV23的成人,情景 1,情景 2,情景 3,ACIP对65岁以上成年人PCV13 和PPV23的接种建议,Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysa

24、ccharide Vaccine Among Adults Aged 65 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR / September 19, 2014 / Vol. 63 / No. 37,肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae)或肺炎球菌(pneumococcai pneumoniae)引起 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛 胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变,肺炎球菌的特性,G+，成双或短链排列

25、 有荚膜 分为86个血清型 高热及石炭酸等消毒剂可杀灭,肺炎球菌肺炎的发病机制,吸烟、慢性病及免疫抑制患者易患病 肺炎球菌不产生毒素 夹膜多糖侵袭肺组织肺泡壁水肿WBC与RBC渗出渗出液向肺部扩散,肺炎的病理,充血期红色肝变期灰色肝变期消散期 肺组织充血水肿肺泡内浆液及红白细胞渗出白细胞吞噬细胞纤维蛋白渗出物溶解吸收肺泡重新充气,Recall that bacteria (as a rule of thumb) elicit a neutrophilic inflammatory response. Here you can see the alveolar air spaces are fu

26、ll of PMNs as well of exsanguinated RBCs. It shouldnt surprise you then that hemoptysis (coughing up blood) can be a symptom of pneumonia. Notice that the interstitial space is left relatively normal.,PMNs only live for 2 or 3 days. So (although you may not be able to make the distinction at this ma

27、gnification) macrophages have replaced the PMNs. At the same time, the alveolar exudate has become fibrotic. This complication of lobar pneumonia is called organizing pneumonia.,肺炎的临床表现,常有诱因 起病急骤 寒战、高热（稽留热）、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰 恶心、呕吐、腹痛或腹泻,肺炎的体征,急性病容 面颊绯红，鼻翼煽动，唇周疱疹，发绀 肺实变体征： 视：呼吸动度减小 触：触觉语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音及湿

28、啰音,大叶性肺炎,右上肺渗出实变,肺炎的并发症,感染性休克：BP，四肢厥冷，多汗，发绀，心动过速，心律失常等 胸膜炎 脓胸 心包炎 脑膜炎 关节炎,CAP目标性抗感染治疗肺炎链球菌,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,a:：头孢西丁 1g-2g iv q8-6h；头孢美唑 1-2g q12-8h；头孢替坦1-3g iv q12h(最大剂量6g qd)；头孢米诺1g iv q8h； b：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星(不作为青霉素敏感菌株的一线治疗选择)；环丙沙星主要用于革兰阴性菌治疗(包括流感嗜血杆菌)；,葡萄球菌性肺炎（staphylococcal pneumonia),病因和发

29、病机制,革兰染色阳性球菌 凝固酶阳性：金葡菌、致病力较强 凝固酶阴性：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 致病物质主要是毒素与酶 MRSA：耐甲氧西林金葡菌,临床特点,多有基础疾病 症状：骤起寒战、高热，脓血痰，气促，毒血症状，休克 血WBC 、 N、核左移并有中毒颗粒 X线：肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔,多发斑片影、结节影和“bubbly” consolidations,“,CDR，2010；33：1-6,MRSA肺炎的影像特点,转移性的MRSA肺炎 多发的靠近肺外周和基底的结节影 空洞或肺空洞 较少呈圆形 周围有毛玻璃样晕征,CDR，2010；33：1-6,MRSA肺炎的影像特点,

30、MRSA肺炎的并发症 脓肿 脓胸 支气管胸膜瘘 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,CDR，2010；33：1-6,右上肺大片实变影右中下肺野及左下肺野心影后斑片状边缘模糊影,治 疗,早期引流原发病灶，选用敏感抗菌药物 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素苯唑西林、氯唑西林、头孢呋辛等）+氨基糖甙类 产酶金葡菌可用阿莫西林、氨卞西林-内酰胺酶抑制剂 MRSA：万古、替考拉宁、链阳霉素,不同类型病原体肺炎的临床表现,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,军团菌肺炎的临床表现,军团菌肺炎典型临床表现为亚急性起病，发热、畏寒，头痛，肌痛，并有以下表现：,胸痛,神经系统,并发症评估,消化系统,肺部

31、表现,肺外表现,咳嗽,咯血,糖尿病指南,心脏、 血液系统,免疫系统,呼吸困难,肾脏,伴少量非脓性痰，有时咳嗽呈阵发性,多呈胸膜炎样疼痛，有时较为剧烈,多为痰中带血丝,意识模糊、严重头痛、言语障碍、精神错乱等,恶心、呕吐、腹泻等,心率无相应增快，偶可引起心内膜炎，心肌炎,蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011;884,888.,军团菌肺炎的影像学特点,军团菌肺炎胸部影像的相对特异性表现：磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影,Yagyu H, Nakamura H, Tsuchida F, et al. Intern Med, 2003, 42(6): 477-482

32、.,军团菌肺炎的影像学特点,Tan M J, Tan J S, Hamor R H, et al. Chest, 2000, 117(2): 398-403.,虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（一周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点,军团菌肺炎的诊断方法,实时PCR 被认为是检测嗜肺军团菌可选择的分子方法，理论上具有特异性、敏感性且快速，该方法应该尽可能早的用于早期的诊断,培养和分离 临床标本是诊断的金标准,尿抗原检测 是最常用的诊断测试，然而对由非嗜肺军团菌血清型1mAb3/1阳性菌株引起的军团菌敏感性差,血清学 不适合临床快速管理,应该在表现出社区

33、获得性肺炎和院内获得性肺炎的患者中检测军团菌,Nick phin, et.al. Lancet Infect Dis. 2014 Oct;14(10):1011-21.,军团菌肺炎的治疗,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,1,2,3,对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗,当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险（I A）,对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（I A）,新发的严重呼吸道传染病,人感染高致 病性禽流感,巨细胞病毒肺炎的影像学,

34、怀疑流感病毒感染的CAP患者,在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用（I A）,2016版CAP指南1,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,肺曲霉病（pulmonary aspergillosis),侵袭性曲霉病 曲菌球 变应性支气管肺曲霉病,侵袭性肺曲霉病,症状：干咳，胸痛，咯血，气促，呼吸困难 X 线：以胸膜为基底的楔形影或空洞 C T ：早期为晕轮征（halo sign) 后期为新月体征(crescent sign) 治疗：两性霉

35、素B、两性霉素B的脂质体 伏立康唑、卡泊芬净,侵袭性肺曲霉病的CT表现,光 晕 征 （halo sign）,新月形气影 （air crescent sign）,肺部CT表现的演变,图1 d0,图2 d3,图3 d10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕”,侵袭性肺曲霉病的病理表现,急性出血,凝固性坏死,曲菌球(aspergilloma),常继发于支气管囊肿、支扩、肺脓肿和肺结核空洞 症状：刺激性咳嗽及咯血 X 线：空洞内球形阴影随体位移动 治疗：手术,病例讨论,16岁男性患者 因“咳嗽，咳痰8个月，加重3月”入院 查体：T37.6，左下肺及右中肺触觉语颤稍增强，双肺呼吸音稍减弱，左下肺可闻及少量吸气相湿啰音。心率72次/分，律整。 血常规：WBC 13.70109/L，N 79.6% 血肺炎支原体抗体1：40（+）,右中叶与左下后外基底段炎症,病例讨论,诊断？ 病原体可能是什么？ 应选用何种抗生素进行治疗？,肺脓肿lung abscess,病因和发病机制,病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌 常见病原体为金葡菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌 90合并厌氧菌感染,肺脓肿的临床类