牙体牙髓学：根管预备与消毒

1、根管预备与消毒,学习要点,熟悉：各种手用不锈钢器械和 机用镍钛器械的特点,了解：根管超声冲洗和消毒药物的使用,机械预备,清理根管,成形根管,-清除细菌和感染物质,机械预备,机械预备,成形根管,原有形态,连续锥形,：根尖止点,(apical seat),一、常用根管预备器械,拔髓器械 根管切削器械 手用不锈钢器械：根管锉 (file)和扩 (reamer) 机用不锈钢器械：G钻、P钻 镍钛合金器械：手用、机用 根管长度测定器械 根管冲洗器械,拔髓器械,拔髓器械 barbed broach 用于拔除牙髓或取出根管内纸尖、棉捻 避免用力或过度旋转,根管切削器械,手用不锈钢器械,K型器械 K形扩孔钻（

2、A） 穿透力强，切削力弱 K形扩孔锉（B） 穿透力弱，切削力强 H型器械 -H锉 提拉动作高效切削牙本质 改良器械,25,25,25,根管器械的标准化,Ingle于1958年提出 针对扩和锉 器械编号：10-60号，60号以上 刃部长度及角度 器械长度：4种：21、25、28、31mm 锥度：0.02 柄部颜色,根管切削器械,改良器械,机用不锈钢器械,G钻 LN钻 P钻,不锈钢手用器械的不足 金属硬度较大 根管预备并发症的 发生率偏高 术后肿痛较多 耗时费力,根尖敞开,镍钛合金器械,1988年首支镍钛手用根管锉问世 由于镍钛合金的高弹性 镍钛根管锉的柔软度 是同类不锈钢器械的23倍 可顺应根管

3、的弯曲 有效减少不良根备形态,镍钛合金器械,镍钛合金器械,手用镍钛器械：类似于不锈钢器械，柔韧性好 手用镍钛K锉类：Ultra-Flex锉，Naviflex K锉等 手用镍钛H锉类： Ultra-Flex H锉, Naviflex H锉等 机用镍钛器械: 1.效率高，减少术者疲劳 2. 柔韧性好，弯曲根管 3.预备后根管更洁净 4. 成形效果好 5. 疗效好 锥度 直径 引导头切割能力 断面 预备顺序,ProFile ProTaper K3 Mtwo TF,由镍钛合金制成 独特刃部设计 冠根向深入式预备 低速旋转机动器械,ProFile,圆钝的非切割型锉尖 起导向作用 U形横断面 平面刀口,P

4、roTaper,6支器械组成 成形锉 shaping file SX 金色柄 S1 紫色标圈 S2 白色标圈 完成锉 finishing file F1 黄色标圈 F2 红色标圈 F3 蓝色标圈,尖端直径 0.20 0.25 0.30 （mm） 尖段锥度 0.07 0.08 0.09,ProTaper Universal,无切割能力的引导性尖端 增加了F4、F5 F3、F4、F5的横断面为 凹三角形 可变锥度,ProTaper/ProTaper Universal,切割效率高 选择性切削根管壁 有效去除牙本质碎屑 避免器械缠绕于根管壁 省时,6种锥度 不同长度和直径 刃部为不对称的三凹槽横断面

5、设计 切削效率高 器械嵌入根管壁少 尖端抵抗力和排除碎屑能力增强 操作范围增加 安全尖端，减少根尖偏移,K3,Mtwo,柔韧性好 用于弯曲根管,TF,0.04-0.12五种锥度 尖端直径0.25mm 制作工艺不同于上述镍钛锉 抗疲劳性和抗扭断性提高,根管长度测定器械,根尖定位仪（apex locator） 根管长度测量尺,Raypex 5 根管长度测量尺,根管冲洗器械,冲洗用注射器 超声治疗仪,P5 超声仪 超声冲洗工作尖,二、根管清理,去除内容物 拔髓-拔髓针/细的根管锉 冲洗洁净 根管冲洗,二、根管清理,去除内容物 拔髓-拔髓针/细的根管锉,目的 消毒灭菌，增强机械预备的抗菌效果 去除牙本

6、质碎屑、微生物和代谢产物 溶解牙髓和坏死组织 去除玷污层 润滑根管壁，利于成形，减少器械折断的几率,根管冲洗,0.5%5.25%次氯酸钠 EDTA(乙二胺四乙酸) 3%过氧化氢液 氯己定 生理盐水 MTAD,化学药物,目前最常用的根管冲洗剂最佳冲洗液 最有效的抗菌能力及组织溶解能力 不能去除玷污层 推荐使用范围： 0.5%5.25% 配合橡皮障使用 防止损伤软组织 常与17% EDTA、3%过氧化氢或2%氯己定交替使用,次氯酸钠（NaOCl）,EDTA,强效螯合剂 润滑根管壁，去除玷污层，去除钙化阻塞物 对扩大钙化或弯曲根管效果较好 增加药物对牙本质小管的渗透性 脱矿作用具有自限性 常用浓度1

7、7%,过氧化氢,释放新生氧，杀菌除臭 发泡作用：清除根管内渗出物和坏死组织 与NaOCl或生理盐水联合应用 常用浓度3%,氯己定 Chlorhexidine（CHX）,广谱抗菌剂 杀菌抑菌作用：粪肠球菌 0.1-0.2%：口腔内控制菌斑 2%：根管冲洗 不能溶解坏死组织 对革兰阴性菌的抗菌能力弱于革兰阳性菌 与次氯酸钠联合应用,冲洗方法,注射器冲洗法 超声冲洗法,冲洗方法,注射器冲洗法,注射器冲洗方法,冲洗液在根管系统的渗入 与冲洗针头的直径和预备根管的大小相关 小号(#27)冲洗针头 松松插入根管深部 带有安全头的根管冲洗器械需达到WL或距WL-1mm 因冲洗液不能达到冲洗器械前方1mm以外

8、的区域 每使用1支器械后2ml冲洗液冲洗根管 次数 深度 体积,超声冲洗,根管超声协同作用 声流效应、空穴效应、热效应、化学效应 增强冲洗剂去除根管内碎屑的能力 促进冲洗液溶解有机物和灭菌能力 改善狭窄和复杂根管冲洗效果 较少物质超出根尖孔，减轻术后反应,建议根备时使用NaOCl超声荡洗 小号超声工作尖，松弛置于根管内 短于工作长度1-2mm 避免与根管壁接触形成台阶 有学者认为根备后使用30秒-1分钟可有效清洁根管 也有研究认为需2分钟,超声冲洗,疼痛 3%过氧化氢轻度刺激根尖周组织 分解产生氧气压迫根尖周组织致痛 气肿 过氧化氢液通过根尖孔导致皮下气肿 针头误吞,注意事项,三、根管预备的方

9、法,手用器械预备法 标准技术 逐步后退技术 根向技术 逐步深入技术,机用器械预备法 ProFile、K3、TF器械 ProTaper和Mtwo器械 混合技术,（一）基本概念及原则,根管疏通和通畅锉（patency file） 用途：探查和疏通根管 较小的锉：10号K锉，预弯 疏通方法：顺时针15-30 度，再逆时针15-30度，向根尖方向逐步进入，小幅度提拉疏通，直至略超出根尖孔 通畅锉：根管预备过程中更换切削器械时，小号K锉略超出根尖孔,（一）基本概念及原则,初尖锉（Initial apical file, IAF） 进入根管、到达工作长度时，有摩擦感的第一根锉 牙本质牙骨质界处根管的大小

10、主尖锉（Master apical file, MAF） 根尖预备的最大号锉 比IAF大23号 至少#25 e.g . IAF#10 MAF#25以上 工作长度？工作宽度？,（一）基本概念及原则,回锉（recapitulation） 根管预备过程中换锉前采用小一号锉再次到达工作长度，该动作成为回锉 预备根尖部：初尖锉/小一号锉 预备根管冠方2/3: 主尖锉,（一）基本概念及原则,确定工作长度（determining working length） 工作长度： -从牙冠部参照点到根尖 牙本质牙骨质的距离 方法： -X线片法 -电测法,X线片法 术前片量患牙长度，减去1mm作为初始长度 以初始长度

11、插入15号锉，拍片 在x线片上量出锉尖至根尖的距离 1mm：锉尖至橡皮片之间的长度为工作长度 2mm：初始长度加1mm即为工作长度 3mm：需重新拍片,根管长度测量,局限性: 对于根尖孔不在根尖的牙 X线法不很准确,根管长度测量,对于平行投照重叠的多根管 可采用偏移投照方法分开重叠根管 “SLOB”: Same Lingual Opposite Buccal 舌侧同 颊侧反,根管长度测量,当球管方向位于正中，颊、舌侧根管重叠 球管向近中或远中移动 舌侧根管的移动方向与球管相同 颊侧根管的移动方向与球管相反,电测法 临床上最常用 一端置于口角 一端夹持-根管锉 3. 简便、快捷、准确 4. 局限

12、性：根尖孔较大的牙 5. 可与X线片法结合使用,根管预备的基本原则 根尖区预备前确定准确的工作长度 保持根管湿润 每退出或换用一次器械需根管冲洗防阻塞 根管锉不可跳号 弯曲根管锉需预弯 根尖最小25号，主尖锉一般比初尖锉大2-3号,根管预备的质控标准 侧压器能自如到达wl-1或2mm 主牙胶尖易于进入根尖部 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小 根尖狭窄区明显，有明显的根尖止点 根管壁光滑无台阶 冠方大、根方小的连续锥形无偏移,标准技术（standardized technique） 逐步后退技术（step-back technique） 根向技术（crown-down technique）

13、逐步深入技术（step-down technique）,Ingle 1961 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根管预备 所有器械预备至根管工作长度 从小到大依次使用，至少到达标准器械40号 预备完成后的根管形态与标准主牙胶尖一致 适于预备直而圆的根管,#10 20mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm 回锉：小1号锉,IAF#10 MAF#25 WL=20mm,标准技术（standardized technique）,手法 顺时针30-60度，使切刃旋入牙本质内，向外提拉退出 顺时针30-60度，向下加压+逆时针旋转30-60度，向外提拉 3. 器械压向一侧

14、根管壁，向外提拉切削牙本质,缺点 1. 台阶和根管偏移 3. 不易预备成锥形 4. 不适于弯曲根管,标准技术（standardized technique）,Step-back Technique（1979） 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根尖段预备：标准法 根管中下段预备：逐步后退式（根管锉 -1mm） 根管中上段敞开：逐步后退式（G钻：-2mm） 修整根管壁（主尖锉）,逐步后退法,#10 20mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm 回锉：用小一号锉,根尖段预备同标准法,逐步后退法,#25 20mm #30 19mm -1mm #35 18mm #40

15、17mm 回锉：用主尖锉 #25,根管中下段预备：逐步后退式,逐步后退法,根管中上段预备：G钻 #2 17-2=15mm #3 15-2=13mm,逐步后退法,根管成形 MAF: #25锉 疏通根管 光滑管壁,逐步后退法,根尖直径：#25 file (0.25mm) 根尖段锥度：5%,逐步后退法,优于标准法 1. 简化了根管预备的难度，不易损伤根尖组织 2. 减少了台阶和根管偏移 3. 预备成锥形，便于充填 4. 适合轻中度弯曲根管 缺点： 与根管壁接触面积较大，耗时费力 冠方阻力没去除，根尖预备较困难 根尖区易有碎屑堆积并超出，术后不适 工作长度发生变化,2、逐步后退法,3、根向技术,Cro

16、wn- down technique （1980） 髓腔入口 寻找和疏通根管 根管入口长度(radicular access length， RAL)确定及预备 临时工作长度（provisional working length， PWL）确定及预备 实际工作长度（true working length, TWL）确定及预备 光滑管壁 旋转法 主要用于镍钛机动预备,3、根向技术,根管入口长度 (radicular access length， RAL) 35# 锉无根向压力探查根管至阻力处 = 16mm:该长度为RAL 16mm: 阻力为弯曲处：该长度为RAL 阻力为狭窄处：按根尖区预备方法扩

17、大根管，直 至35#锉达到16mm或根管弯曲处 2# 和3#G钻完成根管入口的预备,3、根向技术,临时工作长度 (provisional working length， PWL) X线片确定的距根尖3mm的长度 依次使用30# 和25#锉 不加力顺时针旋转2圈扩锉 直至达到PWL,3、根向技术,实际工作长度 (true working length， TWL) X线片法确定TWL 若PWL锉距根尖=3mm，用小一号锉及更小号锉扩锉至TWL 重复 PWL 和TWL步骤， 直至根尖预备达到满意号数,4、逐步深入技术,Step-down technique （1982） 髓腔入口 寻找和疏通根管 根

18、管入口预备 （crown down） 测量工作长度 根尖区预备 （step back）,4、逐步深入技术,根管入口预备 逐步深入式 H型手用锉 1525号 预备长度1618mm 或至根管弯曲处 G钻2号 预备长度缩短 2mm G钻3号 预备长度较上缩短 2mm,逐步深入法,根尖区预备 同逐步后退法 主尖锉光滑管壁,4、逐步深入技术,提供直线通路，减小根管弯曲度，有利于防备并发症的产生 去除中上段微生物，减少将其带入根尖区的可能性 早期敞开根管上段，有利根管冲洗 测量的工作长度更准确 器械易于达到根尖区，增加根尖区预备的手感和效率,逐步深入法的优点,（三）机用器械预备法,机用器械预备法: Pro

19、Taper,机用器械预备法: ProTaper,机用器械预备法- ProTaper,机用器械预备法- ProTaper,注意事项,合理选择 （适应证，马达手机）,注意事项,合理选择 （适应证，马达手机） 检查次数 （检查器械，使用次数）,注意事项,合理选择 （适应证，马达手机） 检查次数 （检查器械，使用次数） 直线通畅 （直线通路，手动疏通）,注意事项,合理选择 （适应证，马达手机） 检查次数 （检查器械，使用次数） 直线通畅 （直线通路，手动疏通） 轻动湿滑 （不用力，转动移动，冲洗润滑） 快速撤离 （保证短时间不停留）,注意事项,合理选择 （适应证，马达手机） 检查次数 （检查器械，使用次数） 直线通畅 （直线通路，手动疏通） 轻动湿滑 （不用力，转动移动，冲洗润滑） 快速撤离 （保证短时间不停留） 混合技术,小 结,使用冠向深入法 早期去除冠部阻碍 利于器械进入根方及根管长度测量,小 结,使用冠向深入法 早期去除冠部阻碍 利于器械进入根方及根管长度测量 早期去除大部分牙