现代科技综述知识文库：随机对照临床试验(RCT)

1、现代科技综述系列随机对照临床试验(RCT)科技是人类区别于动物的重要文明之一，是人类对自然规律研究和利用的学科。本文提供对科技基本概念“随机对照临床试验(RCT)”的解读，以供大家了解。随机对照临床试验(RCT)这是一种设计良好的实验，它通过比较用试验疗法治疗的病人组和接受对照治疗的可比较的病人组中观察到的结局，来评价某种治疗的效益。两组病人在同一个时间阶段进入治疗和随访。两组病人可通过随机的方法分配，结局的量度可以是死亡、非死亡临床事件或者某种实验室实验结果。观察的期间可长可短，根据观察的结局而定。这种方法主要用于临床治疗性的和预防性的研究，借以探讨和比较某一种药物和新的治疗措施对疾病的治疗

2、和预防效果，为正确的决策提供科学依据。至今，该方法已被公认为是研究和评价治疗性试验的金标准方法，即被公认是评价疗效的论证强度最强的研究方法之一。有些国家已明确规定，没有通过对照试验获得安全性和有效性支持证据的药物和医疗器械，均不能投放市场。在特定条件下，RCT亦可用于病因学研究。例如，1942年Terry首次描述了在波士顿患晶状体后纤维增生症(RLF)的6名病例，以后在美国其他地方和一些西方国家陆续有RLF病例报道。本病多发生在出生后不久的早产儿，其主要病变是晶状体后发生纤维组织增生与粘连，导致儿童失明。经描述流行病学和分析流行病学研究发现，应用高浓度氧气治疗早产儿与RLF发病有关，于是一些学

3、者应用临床试验的方法对此进行了研究。Patz等在1952年报告了他们在华盛顿3年的研究结果，他们将出生体重在159kg以下的婴儿按入院顺序交替分为两组：第1组给65%70%氧气47周，第2组只给40%氧气12周，其他治疗与护理完全相同，然后追踪观察其RLF发生的情况。结果第1组发生RLF显着多于第2组。1954年，Kinsey和Hemphillc以及Lanman所做的实验研究报告均证明氧气治疗与RLF病因的关系。RCT是在长期临床研究中不断总结经验和教训逐步发展和完善起来的。它的精髓在于尽可能地避免和消除一些人为的、已知的或未知的各类偏差因素的影响，使研究结果符合客观实际，获得的研究结论具有良

4、好的真实性、使有益的、可信的防治措施应用于临床实践，能真正为病人带来好处，而不致带来危害。临床试验是个很古老的概念，可追溯至千年之前。但许多早期的观察均是偶然的、自然的结果，而不是一种有计划的试验。文艺复兴时期，Ambroise pare做了一项着名的观察，当时治疗战伤的常规方法是把煮沸的油浇在伤口上。当他把油用完以后，不得不换用由蛋黄、玫瑰油和松节油组成的一种助消化药。结果第2天他意外地发现用这种助消化药的伤员不感觉有什么疼痛，他们的伤口既不肿胀也不感染，并且伤员整夜睡眠很好；而用煮开油处理的伤员伤口烧灼、疼痛、肿胀。随后，他决定再也不用这种煮沸的油了。1600年，东印度航海公司的4条远洋船

5、有1条船上供应柠檬汁，该船上几乎所有船员未患坏血病，而另3条船上的大多数人均罹患该病，从而观察到柠檬汁对坏血病的有效预防作用。第1次有计划的试验没有对照组。1721年，Mary WortelyMontague和Maitland对6名假定以前从未接触过天花的犯人进行一项研究。在Wortley-Montague的强烈要求下，乔治一世国王宣布，如果这6名犯人同意接种就可以对他们减刑。他们将天花病人某种物质注射到犯人的两臂和右腿，结果他们始终未得天花，这被认为是接种有效的证据。包含同步对照组试验的最早设计之一，是1947年JamesLind和Salisbung在船上进行的坏血病的研究。当时对坏血病和维

6、生素C均无足够认识。他将症状类似的12名坏血病病人分为6组，他们共同的膳食为早餐糖粥，午餐常为羊肉汤，有时有布丁和面包加糖，晚餐大米、大麦、果干和葡萄酒或类似食物。除常规的共同饮食外，两名1组共6组的特殊饮食分别为每人1夸脱苹果汁；每天3次，每次25滴炼金药(芳香硫酸盐配剂)；每日3次，每次两汤匙醋；每日加服半品脱海水；每日加服两个柑子和1个柠檬；以及肉蔻合剂。结果是服用柑子和柠檬的一组收到最好的疗效，其中1名在第6天末已能值班了。这是一种分组设立对照，并给以多种干预措施的疗效考核试验。1979年Haygarth在研究Perkins牵引器中首先认识到设立对照对于识别安慰剂效应的重要性。1865

7、年William gull在与HSutton合作中证明估价病程的自然变异和自发治愈的可能性方面上安慰剂治疗的意义。随机的概念，作为分配治疗组的一种手段是由Fisher引入的。1931年Amberson等治疗肺结核的Sanoerysin的研究是首先在临床试验中应用随机分配治疗组的研究之一。使用随机分配病人方法的后几年，Diehl及其同事于1938年在一次双盲的安慰剂对照的治疗普通感冒的试验中描述了随机分配明尼苏达学生志愿者的方法。早在1930年，英国医学研究委员会就认识到对临床试验的需求。30年代和40年代初期才出现不同地点的多个研究者按照一个共同的研究方案进行的临床试验，最早应用这种方法的试验

8、之一是1944年发表的评价棒曲毒素(patulin)治疗普通感冒的试验。1948年医学研究委员会发表了使用链霉素治疗肺结核的多中心试验。美国评价同一药物的多种中心试验大约开始于同一时间，但其结果1952年才发表。美国脊髓灰质炎疫苗试验开始于1953年秋，由国立小儿麻痹基金会资助，与公共卫生署及州卫生部合作。该试验值得一提的是其规模，它包含了数万名志原者。英国Austin Bradford Hill的着作临床和预防医学中的统计方法(1962)是临床试验领域的一个重要里程碑。1973年美国国立研究所建立，从此开始资助许多试验。美国的心肺血研究所进行了一些最大最复杂的多中心试验，如多危险因素干预试验

9、(MRFIT)、高血压检出和随访规划(HDFP)，都包含数以千计的病人并随访数年。其中最早的多中心试验之一是包含应用ACTH、考的松和阿斯匹林治疗风心病的试验，该试验开始于1951年，是英国医学研究委员会、美国心脏协会和加拿大关节炎学会、风湿学会共同进行的。治疗慢性非传染性疾病的多中心试验在1960年开始出现，首批例子之一是开始于1960年、完成于1974年的大学组糖尿病规划(UGDP)。作为一种治疗评价工具的多中心临床试验的出现，需要多学科的合作，除了医学和生物统计学专家之外，一个典型的大范围的多中心试验需要多个学科的专家参与，这种多学科的方法刺激了学科间的交流。1979年成立临床试验学会和

10、1980年初出版了对照的临床试验资料是这种进展的产物。美国联邦调查局提出了作为食品药物管理局(FDA)的新药应用(NDA)过程的一部分试验的一般设计和执行标准；1976年的医疗器械修正案明确提出没有通过对照试验得到安全性和有效性支持证据的药物或医疗器械不能投放市场。长期的多中心研究使RCT的理论和分析方法得到发展，一些国家产生了专门的特别行动小组和指导规模试验及负责资料评价分析的组织。Cornfield的哲学思想对于处理长期临床试验起了重要作用，他关于贝叶斯(Bazesian)分析和利用似然原理在评价RCT资料中发挥了很大作用。RCT应遵循3条基本原则：随机分组，以保证“干预组”和“比较组”的

11、均衡性；设置对照组，以排除疾病自然变化和非处理因素的干扰；盲法试验，特别是用“双盲法”以克服研究者和研究对象双方心理上和主观上的一些因素对试验结果产生干扰而影响结果的真实性。RCT的主要困难在于：(1)需要较大量的人力、物力和较长的时间；(2)由于需要对研究对象的标准做出规定，因而其代表性往往有所局限；(3)RCT是在人体进行的试验，因而必然涉及到医德问题，进行科学研究，首先应保证患者得到合理的治疗，而且研究必须服从治疗需要。中国在RCT的研究和应用上仍处于起步阶段，相信一定会逐步开展起来。【参考文献】： 1 Chalmers T Cet al. Engl J Med,1972,287:757

12、8 2 Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group J Chronic Dis,1977,30:261-275 . . 3 Hypertension Detection and Follow-up program Cooperative GroupiPrev Med,1979,8:2-13 4 Aspirin Myocardial Infaretion study Research Group JAMA, 1980,243i661669 5 Fletcher R H,et al. Clinical Epidemiology:The Essentials, Williams and Wilkins,Baltimore, 1982 6 Coronary Artery Surgery study Research Group Circulation, 1983,68.-939 950 7 Curtis L Meinert. Clinical Trials -