儿科学：结核病

1、结核病(Tuberculosis ),关于结核病，你了解多少？,结核俗称“痨病”，过去民间皆称为“肺痨”，中医还称之为“痨瘵”。 正字通：“痨，今俗以积劳瘦削为痨疾”。 西方把肺痨称为“肺结核”，那是因为肺部病理和X光片下肺部有“结节”病灶而得名。 结核病的英文是tuberclosis，源自“tubercle”(结节)。,2020/11/21,2,关于结核病，你了解多少？,1882年，德国细菌学家Koch发现结核菌。 1921年，Calmette和Guerin(法国)发表了培育出减毒的结核菌苗卡介苗。 1944年，Waksman(美)发现链霉素。 1966年，意大利和瑞士共同开发成功RFP,由

2、此开创短程化疗。 20世纪70年代，WHO倡导“国家控制结核病规划”。 1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。 1995年，WHO提出直接督导下的短程化学疗法（DOTS）。 1997年，将3月24日定为世界防治结核病日。,2020/11/21,3,流行情况（Prevalence）,各类结核 亚洲病例数最多; 非洲按人口的率最高,The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the pa

3、rt of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 200

4、9. All rights reserved,2020/11/21,4,中国大陆（2010年）,中国现有超过500万名结核病活动性患者，而感染结核病菌的人数则超过5亿人。 目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。 近10年，结核病的患病人数一直与乙肝在争夺冠亚军，结核病的死亡率则仅次于艾滋病。 0-14岁小儿肺结核患病率91.8/10万。,2020/11/21,5,大纲要求（Outline）,掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防。 掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断。 熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标。 熟悉结核感染的治疗适应症。 了解结核病的发病机理。 补充

5、了解：多重耐药结核的概念,2020/11/21,6,Definition,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,2020/11/21,7,病因结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis ）,特点：抗酸性、需氧菌、抗酸染色红色、革兰氏染色阳性、 生长缓慢， 分型：人型、牛型、鸟型、鼠型 抵抗力：高压蒸汽灭菌，痰标本在1210C1.05kg/cm2, 持续20-25分钟有效；紫外线10-20分钟,2020/11/21,8,2020/11/21,9,2020/11/21,10,流行病学（Epidemiol

6、ogy ）,传染源：开放性肺结核患者（open pulmonary tuberculosis） 传播途径：呼吸道、消化道、皮肤、胎盘 易感人群：生活贫困、营养不良、居住拥挤人群 儿童发病相关因素 细菌数量和毒力 机体抵抗力 遗传因素（HLA-BW35）,2020/11/21,11,an open active TB patient,Transmission,2020/11/21,12,发病机制,结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有关，而与毒素的产生无关。,2020/11/21,13,细胞介导的免疫反应（以灭菌为中心的保护性免疫反应）,迟发型变态反应（以组织坏死为特征）,同一细胞免疫过程中的两种不

7、同表现,发病机制,2020/11/21,14,结核病的免疫反应,保护性免疫反应 宿主对结核杆菌的某些 抗原产生免疫应答，抵抗、 抑制并最终解除结核杆菌 感染,迟发性变态反应（DTH） 结核杆菌的某些抗原可以诱发宿主 的免疫应答，造成过量菌负荷、组织 坏死和临床症状显现,保护性免疫反应和迟发性变态反应密切相关又可分离 相关性：均是T淋巴细胞介导；轻度DTH也能杀灭结核菌 本质区别：刺激抗原不同、介导的T细胞亚群不同、对结 核菌的作用方式不同、介导的炎性因子不同,2020/11/21,15,发病机理（Pathogenesis）,感染结核菌,90%终生不发病,5%立即发病,原发性肺结核 (PPT),

8、5%日后发病,继发性肺结核(SPT) 肺外结核(EPT),2020/11/21,16,病理变化,基本病理改变：渗出、变性、增殖 良性结局：吸收、纤维化、钙化、骨化,2020/11/21,17,结核病的诊断（Diagnosis）,病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查,2020/11/21,18,病史(Medical history),结核病接触史：家族结核病史尤其重要 预防接种史：有无卡疤 有无急性传染病史：麻疹、百日咳病史 有无其他病史：营养不良、激素应用等 有无结核过敏症状：结节性红斑、疱疹性结膜炎、过敏性关节炎,2020/11/21,19,病史(Medical hist

9、ory),结核中毒症状：低热、消瘦、盗汗、乏力。 局部症状：呼吸道、消化道等。 体征：因病而不同,2020/11/21,20,结核病的诊断（Diagnosis）,病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查,2020/11/21,21,结核菌素试验（Tuberculin test）,机制：小儿初次感染结核杆菌后，T淋巴细胞被致敏并大量增生，部分形成免疫记忆细胞。当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多细胞因子，使单核细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管的渗透性增高，在注射局部形成硬肿 方法：皮内注射0.1ml含5个单位PPD（Purified protein deriv

10、ative ），形成6-10mm的皮丘，48-72小时观察反应结果。,2020/11/21,22,结果判断：不足5mm阴性，5-9mm阳性（+），10-19mm中度阳性（+），20mm为强阳性(+) ，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(+)。,2020/11/21,23,结核菌素试验意义,1. 接种卡介苗后 2. 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。 3. 婴幼儿尤其未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄越小活动性结核可能性愈大。 4. 强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 5. 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小

11、 于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm，表示新近有感染。,2020/11/21,24,结核菌素试验,2020/11/21,25,结核菌素阴性反应,未感染结核 结核变态反应前期（4-8周） 假阴性反应：机体免疫功能低下 危重结核、急性传染病、体质衰弱、应用激素、免疫缺陷病 技术误差或试剂失效,2020/11/21,26,结核病的诊断（Diagnosis）,病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查,2020/11/21,27,实验室检查（Laboratory Examinations ）,结核杆菌检查：从痰、胃液，胸、腹水，脑脊液中找到结核杆菌为确诊手段 培养：生长慢，一般

12、4-6周，Bactec系统可缩短培养时间，约2周 免疫学：结核抗体、T-spot 分子生物学：DNA探针、PCR等 血沉：增高提示活动,2020/11/21,28,结核病的诊断（Diagnosis）,病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查,2020/11/21,29,影像学检查（radiological examination ）,正位像：观察胸廓、肺、心脏及横膈形态，判断病变位置。 侧位像：目的为确定病变在纵隔的部位（前、中或后纵隔）；确定病变是在何肺叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；鉴别不张的位置。,2020/11/21,30,影像学检查（Radiological exami

13、nation ）,断层摄片：可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。 CT检查 ：常可显示X线平片上不易被发现的病灶。一般先做平扫，必要时应做强化扫描；CT对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切，且可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。,2020/11/21,31,X线诊断,原 发 综 合 征,支气管淋巴结结核,2020/11/21,32,X线诊断,粟粒性肺结核,继发性肺结核,2020/11/21,33,粟粒性肺结核,肺门淋巴结结核,支气管结核导致肺实变,支气管淋巴结核导致支气管扩张,2020/11/21,34,结核病的诊断（Diagnosis）,病史 结核

14、菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查,2020/11/21,35,其他辅助检查,支气管镜（bronchoscope ）检查：观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压；观察支气管内膜有无病变、病理检查及结核菌培养 可见：肿大淋巴结压迫支气管管腔狭窄，黏膜充血水肿、溃疡或肉芽肿，淋巴结-支气管瘘，干酪样坏死物,2020/11/21,36,其他辅助检查,胸部超声检查：有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别，又可协助鉴别肺不张和胸腔积液。超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性、定位意义，较X线平片和CT敏感。 活检：周围淋巴结穿刺活检、胸膜活检、肺活检。,

15、2020/11/21,37,结核病的治疗（Treatment）,1.一般治疗 2.抗结核药物 治疗目的：1）杀灭病灶中的结核菌；2） 防止血行播撒。 治疗原则：1）早期治疗；2）适宜剂量；3）联合用药；4）规律用药；5）坚持全程；6）分段治疗。,2020/11/21,38,结核治疗药物,全杀菌药：如INH、RFP。对细胞内外处于生长繁殖期 的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且 能在酸性和碱性环境中发挥作用,半杀菌药：如SM、PZA。SM能杀灭碱性环境中生长、分裂 、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中 细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌,杀 菌 药,抑菌药：常用

16、者有乙胺丁醇（EMB） 和乙硫异烟胺（ETH）,2020/11/21,39,小儿抗结核药,异烟肼(INH或H) l0mg(300mg/d) 口服(可肌注、静点） 肝毒性,末梢神经炎，过敏，皮疹和发热 利福平(RFP或R) 10mg(450mg/d) 口服 肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状,2020/11/21,40,小儿抗结核药,链霉素(SM或S) 20-30mg( 0.75gd )肌注 颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热 吡嗪酰胺(PZA或Z) 20-30mg(0.75gd) 口服 肝毒性，高尿酸血症,关节痛，过敏和发热 乙胺丁醇(EMB或E) 15-25mg口服 皮疹，视神经炎,2020/

17、11/21,41,结核病的治疗,3.化疗方案 (1)标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，疗程912个月。,2020/11/21,42,结核病的治疗,(2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段：联用3、4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3-4个月。短程疗法时一般为2个月。巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达1218个月；短程

18、疗法时，一般为4个月。,2020/11/21,43,化疗方案,标准疗法 每天服用 INH、RFP 和（或） EMB，疗 程9-12月,两阶段疗法 强化治疗阶段：联用3-4种药物，3-4个月 巩固治疗阶段：联用2种药物，时间9-18月,短程疗法 快速杀灭机体内不同时期细胞内外结核菌 疗程一般为6个月 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR,direct observed therapys,DOTs,2020/11/21,44,多重耐药结核（MDR-TB）,一种认为MDR-TB是指对链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺中任何两种以上的药物耐药的结核菌 另一种认为MDR-TB

19、是指至少对INH和RFP发生耐药的结核菌 HIV感染、抗结核方案不合理、药源不足、药品质量差、患者吸收障碍及对治疗依从性差等造成了MDR-TB发生率持续上升。其中以不合理化疗危害最大,2020/11/21,45,多重耐药结核（MDR-TB）,应选用47种药物联合 疗程宜长，一般应在痰菌阴转后继续治疗1年，总疗程1236个月 治疗方案须个体化，以药敏试验为基础 氟喹诺酮类药物、利福布汀的应用 免疫治疗和手术治疗,2020/11/21,46,结核病的预防（ Preventation ）,控制传染源 根本措施 普及卡介菌接种 毒力很低的牛型结核杆菌 接种卡介苗禁忌症：先天性胸腺发育不全症或严重联合免

20、疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。,2020/11/21,47,结核病的预防,未感染者接种卡介苗 仍是控制结核病的有效措施 在高发病国家，对防治发病、减少死亡起很大作用 卡介苗的异常反应及并发症 AIDS和HIV感染儿童的卡介苗接种 卡介苗接种有待改善 接触者观察和管理 已感染者的化学预防,2020/11/21,48,潜伏结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。,2020/11/21,49,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征

21、,2020/11/21,50,预防性治疗（Preventative treatments ）,治疗目的：预防活动性结核发生，预防肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃 方法：INH 10mg/Kg,6-9月 INH+RFP 10mg/Kg，3月,2020/11/21,51,预防治疗适应症（Indication）,密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下未接种卡介苗但结核菌素试验阳性者 结核菌素新近由阴性转为阳性者 结核菌素阳性且有结核中毒症状 结核菌素阳性，且新患麻疹或百日咳 结核菌素阳性需长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂,2020/11/21,52,原发性结核病,浙江省义乌市中心医院儿科 王春燕

22原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。 包括原发综合症（primary complex）和支气管淋巴结结核（tuberculosis of bronchial lymphonodus ）。 结核杆菌初次侵入肺部后发生。 机体对结核菌的高度敏感性。 淋巴系统广泛受累。,原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis）,2020/11/21,54,原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis）,原发灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。

23、基本病变为渗出、增殖和坏死。 早期易出现血行播散。 愈合方式多为钙化。 其他发展方式：支气管结核、干酪性肺炎、原发空洞形成。,2020/11/21,55,临床表现（Clinical manifestation ）,干咳和呼吸困难是最常见的症状 婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍 淋巴结压迫症状 气管分叉-百日咳样咳嗽 支气管-喘鸣 喉返神经-声嘶 静脉-胸部静脉怒张 体检：淋巴结和肝脏肿大，肺部体征,2020/11/21,56,诊断,病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 胸部X线检查 纤维支气管镜检查 CT增强可有淋巴结周围环形强化。,2020/11

24、/21,57,诊断,胸部X线检查,原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎,呈典型“哑铃状双极影”,2020/11/21,58,原发综合征：哑铃状双极影,2020/11/21,59,诊断,胸部X线检查 支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓,2020/11/21,60,支气管淋巴结结核,2020/11/21,61,鉴别诊断,应与各种热性疾病、支气管扩张、各种肺炎、纵膈肿瘤鉴别。,2020/11/21,62,原发型肺结核的转归（Prognosis ）,吸收好转,病变,完全吸收,硬结,钙化,原发型 肺结核,进展,恶