外科学课件：外科病人的体液代谢(一)

1、一 外科学的范畴,医学科学的重要组成部分 分类:1.损伤 2.感染 3.肿瘤 4.畸形 5.内分泌功能失调 6.寄生虫病 7.其他 现代外科学: 上述疾病的预防、诊断和治疗； 并研究这些疾病发生和发展规律。 外科学的范畴：一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象 变化：并非都需手术；以前 需要手术，现在不然；以前 不能手术，现在可以；新手 术技术；学科交叉,二 外科学的发展,奠基于19世纪40年代 先后解决了止痛、感染、止血和输血等问题 迅速发展阶段：20世纪50年代以来，特别是近30年，发展飞速 微创外科：21世纪外科发展主要方向之一 外科的专业化发展 我国外科学的发展和成就,三 怎样学习

2、外科学,做事先做人 切忌“先入为主” 手术并不是外科学的全部 理论结合实际 重视“三基” 的掌握 科学、严谨、多思,手术刀就是剑 怎样做一个外科医生中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 郎景和,外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练 1、掌握四个基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖 S-Skills 技巧 E-Emergency 应急 2、处理三个关系 （G&G、M&M、Q&Q）G&G：General and Group 将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity and

3、Quality 数量和质量 3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 开空手术 O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台,什么是最快乐的？,1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。 2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。 3、正在给婴儿洗澡的母亲。 美国读者文摘的一段征询,第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调,教学大纲,目的与要求 熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和硷中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。 了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治；了解低镁血症的临床表现和诊治 学会体液失调的综合

4、防治方法。,主要内容,第一节 概述 第二节 体液代谢的失调 一 水和钠的代谢紊乱 二 体内钾的异常 三 体内钙、镁及磷的异常 第三节 酸碱平衡的失调 一 代谢性酸中毒 二 代谢性碱中毒 三 呼吸性酸中毒 四 呼吸性碱中毒 第四节 临床处理的基本原则,第 一 节 概 述,概述,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 外科临床中常遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题 许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导致脱水、容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡 及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病

5、的首要任务之一,概述,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证 临床上,可以是只发生一种.但多种异常相当常见。 术前如何纠正，术中及术后又如何维持其平衡状态，外科医师都必须能娴熟掌握。,机体正常代谢和各器官功能正常进行,有赖于 正常体液容量 正常渗透压 正常电解质含量,一、体液的构成 体液的主要成分是水和电解质。 体液分为细胞内液和细胞外液两部分 成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异） 性别：男性约占体重的60，女性约占体重 的50%-55%，两者均有15% 变化 年龄-百分比 男性降至52 女性降至47 小儿的体液量所占体重的比例较高 新生儿80，14岁以

6、后，即和成人相仿 肥胖者可比同体重的瘦人少2530,概述,细胞外液（男女均为体重20%） 功能性细胞外液： 绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体 或细胞内液进行交换，取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：占组织间液的10左右(体重的12） 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织水和所谓透细胞液如脑脊液、关节液 消化液等。 透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见：胃肠液的大量丢失）,细胞外液和细胞内液的渗透压相等 一般为290310mOsmol/L 细胞内外液的离子分布,概述,二 体液平衡及渗透压的调节 机

7、体主要通过肾来维持体液的平衡，保持 内环境稳定。 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素醛固酮系统 恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 的维持为代价，优先保持和恢复血容量， 使重要器官的灌流得到保证，维持生命。,概述,缺水时的体液调节（A） 体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收 尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降至正常,缺水时的体液调节（B） 细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力 BP和肾小球滤过率 全

8、身BP 压力感受器 远曲小管的Na量 交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）,肾上腺皮质,概述,三 酸碱平衡的维持（A） 正常人的体液保持一定的H浓度即pH值， 以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值：7.400.05 代谢时产生的酸和碱，使体液中H浓度变化 体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调 节作用，使血液内H浓度仅在小范围内变 动，保持血液正常的pH值,概述,酸碱平衡的维持（B） 血液的缓冲系统 HCO3/H2CO3是

9、最重要的一对缓冲物质 HCO3的正常值为24mmol/L，H2CO3 为1.2mmol/L， HCO3/H2CO3 201 只要HCO3/ H2CO3 的比值保持为201，则血浆的 pH值仍能保持为7.40 肺的调节：排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即PaCO2，即调节血中的H2CO3 机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊 乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿,概述,酸碱平衡的维持（C） 肾的调节作用：在调节酸碱功能中发挥最重要作用 功能正常：能排出固定酸和过多的碱性物质， 以维持血浆HCO3浓度的稳定 功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节， 自身引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理：

10、 HNa的交换 HCO3的重吸收 分泌NH3与H结合成NH4排出 尿的酸化而排出H,第二节体液代谢的失调,体液代谢的失调,水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成 体液平衡失调,容量失调 浓度失调 成分失调,体液代谢的失调,容量失调： 等渗性体液量减少或增加，仅引起细胞 外液量的改变. 浓度失调： 细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压），如低钠血症或高钠血症 成分失调： 细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变

11、细胞外液的渗透压，仅造成成分失调，如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等,一、水和钠的代谢紊乱,水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠， 或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化和一些临床表现也有不同,水和钠的代谢紊乱,分 类： 等渗性缺水 急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水 慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水 原发性缺水 水过多 水中毒或稀释性低血钠,（一）等渗性缺水,外科病人中最常见的缺水类型 水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞 外液的渗透压也保持正常 细胞外液量（包括循环血量）的

12、迅速减少 丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外 液的渗透压，最初故细胞内液的量并不 发生变化 持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水,等渗性缺水,1.代偿机制： 等渗性缺水 细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少 肾入球小A壁的 小球滤过率下降致 压力感受器刺激 远曲肾小管液内Na+ 肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加 醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加 细胞外液量回升,等渗性缺水,2. 常见病因: 消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、烧伤等 这些丧失的液体有着

13、与细胞外液基本相同的成分,等渗性缺水,3. 临床表现: 尿少、厌食、恶心、 乏力等，但口渴不明显 舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰 体液丧失达到体 重的5(丧失细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状 体液继续丧失达体重的67（相当丧失细 胞外液的30 35%），休克表现更严重, 常伴发代酸 如丧失的体液主要为胃液，因有CI的大量丧 失，则可伴发代碱，出现碱中毒的表现,等渗性缺水,5. 诊断 : 主要依靠病史和临床表现 有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时间 每日的失液量多少，以及失液的性状等 实验室检查: 血液浓缩 ( RBC、Hb、HCV ） 血清Na和CI一般无

14、明显降低 尿比重增高 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒,等渗性缺水,治疗 (A) 治疗原则 关键：去除病因，减少水和钠的丧失 针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量,有休克症状者, 可静脉快速滴注上述溶液约3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量 无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的12 23，即15002000ml ,补充缺水量，或按RBC压积来计算补液量 应同时补给日需要量水2000ml和钠4.5g 补等渗盐水量（L ）HCV上升值HCV正常值体重（kg） 0.2,等渗性缺水,6. 治疗 (B) (2) 补液注意事项: 单纯输注不含钠的GS溶液易致低

15、钠血症 快速输注液体必须监测心率、CVP和肺 动脉楔压等心脏功能 在纠正缺水后，钾的排泄增加，K 浓 度也会被稀释而降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。,（二） 低渗性缺水,水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水 血清钠低于正常范围( 135-145mmol/L)， 细胞外液呈低渗状态 细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显 尿中氯化钠含量明显降低,低渗性缺水,1. 代偿机制: 机体抗利尿激素的分泌减少，水的再吸收 ，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压 细胞 外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能 部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过 血浆的减少 血容量 肾素醛

16、固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI和水的再吸收增加 继而血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿 因大量失钠而致血容量极度减少，上述机体代偿功能不再能够维持血容量时，将出现低钠性休克,低渗性缺水,2. 主要病因 胃肠道消化液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻 大创面慢性渗液； 肾排出水和钠过多: 例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时， 未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地 多于缺水 等渗性脱水治疗时补水过多,低渗性缺水,3. 临床表现 （1） 常见症状: 轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立时容易晕倒等。 重者: 出现神志不清、肌

17、痉挛性疼痛、 肌腱反射减弱、昏迷等(当循环血 量明显下降时，肾的滤过量相应减少， 以致体内代谢产物潴留) 症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： 轻度、中度、重度缺钠,低渗性缺水,3. 临床表现 （2） （1）轻度缺钠: 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显 尿钠 血钠135mmol/L，缺NaCl0.5g/Kg （2）中度缺钠: 除上述症状外，尚有恶心、呕吐 脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉 萎陷，视力模糊，站立性晕倒 尿量少，尿中几乎不含NaCl 血钠130 mmol/L，缺氯化钠0.50.75g /Kg,低渗性缺水,3. 临床表现 （3） (3). 重度缺钠:

18、病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反 射减弱或消失 出现木僵，甚至昏迷。常发生休克 尿量极少或无尿，尿中不含NaCl 血钠120 mmol/L 缺氯化钠0.751.25 g/Kg,低渗性缺水,4. 诊断 根据相应病史和临床表现，可初步作出 低渗性缺水的诊断 实验室检查： 尿NaCl减少。轻度缺钠时，血钠虽可尚无明 显变化，但尿NaCl的含量常已减少 血清钠测定可判定缺钠的程度, 血钠135mmol/L，表明有低钠血症 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血 非蛋白氮和尿素均有增高 尿比重常在1.010以下,低渗性缺水,5. 治 疗 治疗原则: 积极处理致病原因 针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不

19、足的 情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注， 以纠正体液的低渗状态和补充血容量 一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量： 需补充的钠盐量（mmol） 血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L） 体重（kg） 060（女性为050） 按17mmol Na+=1g钠盐计算补给NaCl的量。当天补 给一半和日需量4.5g，其中2/3的量以5NaCl 溶液输给，其余量以NS补给,低渗性缺水,轻度和中度缺钠的治疗 原则: 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量 例如，体重60kg的女性病人，测定血钠为130mmol/L 需补充的钠盐量（mmol） (142130) 60 0.50=360 mmo

20、l, 360/17=21g * 一般可先补给一半，即10.5g，再加上钠的日需要量45g，共15g，可通过静滴5GNS约 1500ml来完成。 * 此外， 还应给日需要液体量2000ml，并根据缺 水程度，再适当增加一些补液量。其余一半的 钠，可在第二日补给。,低渗性缺水,重度缺钠的治疗 对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循 环和组织器官的灌流。 晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水 胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等 晶体液的用量一般要比胶体液用量大23倍 静脉滴注高渗盐水（一般用5氯化钠溶液）200300ml，尽速纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞外移

21、以后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水 或改用等渗盐水。,低渗性缺水,补液的注意事项： 绝对依靠公式补钠是不可取的,公式仅为补钠安 全剂量的估计 采用分次纠正, 并监测临床表现和血钠的方法 分次补给，先补一部分,以改善循环和肾功能 缺钠伴有酸中毒： 在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿机制，酸中毒常可同时纠正，一般不需补碱 如经血气分析示酸中毒仍未完全纠正时，静滴5NaHCO3100200ml或平衡盐溶液200ml，以后视情况再决定是否继续补给 尿量达到40ml/h后，应补充钾盐,（三）高渗性缺水,水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗 缺水严重时，细胞内、外液

22、量都有减少, (细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙) 细胞内液缺水的程度超过细胞外液: 脑细胞缺水将引起脑功能障碍,高渗性缺水,代偿机制: 口渴中枢受到高渗刺激,病人感到口渴 而饮水,使体内水分增加,以降低渗透压 细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增 多,以致肾小管对水的再吸收增加,尿量减少,使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量 如继续缺水,因循环血量显著减少引起 醛固酮分泌增加,加强对钠和水的再吸收,以维持血容量,高渗性缺水,1. 主要病因 摄入水分不够: 如:食管癌的吞咽困难 重危病人的给水不足 鼻饲高浓度的要素饮食 静脉注射大量高渗盐水溶液 水分丧失过多: 如 高热大量出汗（汗中含

23、氯化钠025） 烧伤暴露疗法 糖尿病昏迷,进水不足，失水过多,高渗性缺水,2. 临床表现 随缺水程度而有不同 根据症状轻重，一般将高渗性缺水分为三度： (1) 轻度缺水 口渴，无其他症状。缺水量为体重的24 (2) 中度缺水 极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高； 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁 缺水量为体重的46 (3) 重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状。缺水量超过体重的6,高渗性缺水,3. 诊 断 根据病史和临床表现一般可作出诊断 实验室检查： 尿比重高 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压 积轻度增高。 血清钠升高，在150mmol/L以上。,高

24、渗性缺水,4. 治 疗(A) (1) 治疗原则: 应尽早去除病因，使病人不再失液，以利机体 发挥自身调节功能 不能口服的病人，给静脉滴注5葡萄糖溶液或 045氯化钠溶液，以补充已丧失的液体 (2)估计需要补充已丧失的液体量有两种方法 根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧 失来估计: 每丧失体重的1,补液400500ml 根据血钠浓度来计算: 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L） 血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4,高渗性缺水,4. 治 疗 (B) (3) 高渗性缺水补液注意事项 计算所得的补水量不宜在当日一次补给 一般可分二日补给: 当日先给补水量的一半+ 日需要量2000ml。余下的一半在次日补给 必须注意： 血钠测定虽增高，但体内总钠量实际上仍减少。故在补水的同时应适当补钠，以纠正缺钠。 如同时有缺钾时，应在尿量40ml/h后补钾 经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，可补给 碳酸氢钠溶液,（四）水 中 毒,定义: 指机体入水总量超过排水量