外科学课件：重症监测治疗

1、重症监测治疗Intensive Care,概述,重症医学（critical care medicine，CCM) 是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学。 重症监护病房（Intensive Care unit，ICU）是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行病理生理功能的监测和积极治疗的专门单位。 是医院整体医疗实力的窗口,概述的模式,综合性ICU （general ICU） 专科ICU: SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU (respirat

2、ory disease care unit) ECU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU),概述的收治对象,主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人: 1.严重创伤、大手术及器官移植术后病人 2.各种原因引起的循环不稳定的病人 3.各种原因引起的呼吸不稳定的病人 4.严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调病人 5.心肺复苏后的病人,ICU工作内容,监测：呼吸功能监测、循环功能监测、 肾功能监测、神经功能监测、体温监测等 治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统 治疗、抗感染治疗等。,循环监测,桡动脉穿刺测压,呼吸系统

3、的监测和治疗,呼吸功能监测 主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。 常用呼吸功能监测参数： 1）潮气量；2）呼吸频率；3）死腔量/潮气量；4）二氧化碳分压；5）氧分压；6）血氧饱和度；7）肺内分流量；8）肺活量；9）最大吸气力。,呼吸监测,脉搏氧饱和度(SpO2)监测 和 呼气末二氧化碳（ETCO2）监测,呼吸治疗,1）氧治疗：氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸人氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的 。 2）机械通气的应用： 机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，呼吸衰竭可由肺氧合

4、功能或呼吸泵功能障碍而引起。前者是因肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍，后者临床表现以CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症 。,急性肾衰竭与急性肾损伤Acute Renal Failure (ARF)Acute Kidney Injury(AKI),一、概述,定义：ARF是指短时间内发生的肾脏功能减退,即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物积聚蓄积为主要特征的一组临床综合征. 近年来，将AFR归于急性肾损伤,AKI的诊断标准,48h内血肌酐升高0.3mg/dl;或者 血肌酐水平大道基线水平（7天前水平）的1.5倍 或尿量持续6h少于0.5ml/

5、kg.h,二、病 因,可分为三类： 肾前性 肾性 肾后性,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),出血、休克、脱水、心脏疾病、过敏等致有效循环血量,药物等致肾血管收缩,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾缺血、肾毒素致,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,ARF三大临床表现 尿量明显减少 少尿-少于400 ml/d 无尿-不足100 ml/d 血肌酐,尿素氮急

6、剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调 ARF分为两个阶段 少尿期 多尿期,四、临床表现,少尿期临床表现,1. 水电解质和酸碱平衡失调 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 水中毒 酸中毒,“三高、三低、三中毒、一倾向”,2. 代谢产物的积聚：呕吐,头疼,烦躁,无力,意识模糊,甚至昏迷. 氮质血症 尿毒症,3. 出血倾向：常有皮下,口腔,胃肠出血. 由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加,多尿期临床表现,少尿714天后24h尿量增加至800ml. 尿量增加的三种形式： 突然增加 逐步增加 缓慢增加 尿量增加并不一定病情减轻，多尿期易出现： 感染 低血钾 临床表

7、现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡,五、诊 断,病史及体格检查 尿量和尿液检查 血清尿素氮、肌酐 血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L 电解质测定 其它检查：影像学、肾穿刺,六、治 疗,少尿期治疗： 控制水分和电介质： 记录24小时出入量，输液量=显性失水+非显性失水-内生水 严禁摄入钾，适当补充钙 营养： 高热量，高维生素，低蛋白 预防和控制感染： 加强护理，避免使用肾毒性抗生素 纠正酸中毒： 碳酸氢钠，血液滤过,腹膜透析,血液透析,少尿期治疗： 预防和治疗高血钾 5.5mmol/L时 静注10%葡萄糖酸钙 20 ml 静滴5%碳酸氢钠 100 ml 高渗糖+胰岛素

8、静滴（25 g Glu 6 U RI） 6.5mmol/L时，血液透析 透析疗法 腹膜透析：适于非高分解代谢 血液透析：适于高分解代谢，病情危重者,多尿期治疗： 注意水、电解质和酸碱平衡 肾功能监测，控制氮质血症 增进营养，补充蛋白质 治疗原发病 防止各种并发症,七、预防,注意高危因素： 严重创伤、大手术、全身性感染、持续低血压 抗休克治疗： 预防血红蛋白、肌红蛋白对肾小管的毒性： 碱化尿液，甘露醇 特殊手术的术中术后肾功能保护： 速尿，多巴胺 区分肾前性和肾性ARF： 出现少尿时，应用补液试验,急性肝功能衰竭actue hepatic failure（AHF）,概念,急性肝功能衰竭（AHF）

9、:由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏功能合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征。,一、病因,1.病毒性肝炎 2.化学物中毒 3.外科疾病 4.其他 妊娠期急性脂肪肝等,二、诊断标准,诊断标准： 1.既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病2.起病后2周出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状3.迅速出现2度以上的肝性脑病4.出血倾向明显5.肝浊音界进行性缩小6.病人黄疸急剧加深,三、临床表现,1.早期症状 非特异，恶心呕吐，腹痛，黄疸 2.意识障碍 3.肝臭 4.出血 5.并发其他器官系统功能障碍 6.实

10、验室检查,四、疾病预防五、治疗,1.病因治疗 2.一般治疗 3.防治多器官功能障碍 4.预防感染 5.肝性脑病的治疗 6.人工肝支持 7.肝移植,Cardiopulmonary Resuscitation CPR,心 肺 脑 复 苏,可以导致,呼吸 心跳 骤停,急 病,创 伤,中 毒,溺 水,触 电,其他:麻醉/手术意外,心跳、自主呼吸恢复 循环稳定,复苏技术发展的重要概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定 中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cereb

11、ral Resuscitation,CPR,CPCR,心跳骤停 (Cadiac Arrest) 是由各种原因导致心脏突然失去泵血功能。 心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation， CPR)是对心跳、呼吸停止病人实施急救而采取的措施。 心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR )是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施，并使患者脑功能得以恢复的所有手段。 2005年AHA对CPR指南进行了修正,时间就是生命！,18秒后脑缺氧 30秒后昏迷 60秒脑细胞开始死亡 6分钟脑细胞全部死亡 10分钟不可逆转的死亡 4分钟内

12、为抢救的黄金时间，所以要强调现场复苏,一旦呼吸心跳停止,什么叫现场？,“生存链”的4个重要环节 （Chain of Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务系统(EMS)； 尽早进行CPR； 尽早以除颤器除颤； 尽早进行高级生命支持。,临床和流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,心跳骤停的判断 意识消失或对刺激无反应 呼吸停止或不正常 大动脉搏动消失 无需摸脉搏（因专业人员有35%错判） 力争10秒钟内完成，及早开始复苏， 存活率就会越高,瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。,复苏步骤,发现病人失去知觉后： 轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）

13、 迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话 将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物 跪或站在病人肩部，开始复苏, 复苏后治疗 post-resuscitation treatment, PRT,心肺脑复苏分为三个阶段, 初期心肺复苏 （基础生命支持） basic life support , BLS, 后期心肺复苏 （高级生命支持） advanced life support, ALS,C：建立人工循环 Circulation A：保持呼吸道通畅 Airway B：进行人工呼吸 Breathing D: 除颤 Defibrillation,一、初期复苏 basic life

14、 support, BLS,电机械分离,心脏停搏的类型,心室停顿,心室纤颤,Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出 诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压,胸外心脏按压（external chest compression）,原理：胸泵机制，心泵机制。 心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。 胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。 心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。

15、并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。,A,B,胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm或者1/3，频率 100 次/分以上。,单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）,成人 胸外心脏按压（单人）,C: 成人胸外心脏按压（双人）,A - 保持呼吸道通畅 : 清除呼吸道内异物及分泌物 用托下颌法、提颏法或抬颈法防止舌下坠造 成呼吸道阻塞。 有条件可借助器械，如口咽、鼻咽通气道、 气管内插管等法,昏迷病人舌和会厌阻塞上

16、呼吸道,托下颌法,保持呼吸道通畅,仰头提颏法,保持呼吸道通畅,仰头抬颈法,保持呼吸道通畅,口咽通气道,保持呼吸道通畅,鼻咽通气道,气管导管,保持呼吸道通畅,喉镜,气管插管,B：人工呼吸 口对口、口对鼻、口对面罩、口对气管内插管、口对气管造口人工呼吸 面罩和简易呼吸囊人工呼吸 气管内插管和简易呼吸囊人工呼吸 人工呼吸机 口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏,人工呼吸（口对口）,简易呼吸器,通气面罩,人工呼吸（简易呼吸器）,Breathing：进行有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。 呼出气氧浓度为16.317

17、；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。 应避免过度通气而导致心输出量下降。 注意防止出现返流和误吸。,每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。 胸外按压与人工呼吸的比例为302；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。,D: 除颤 Defibrillation 发生心跳骤停的患者，心律失常80%为室颤，自行转复者很少，除颤每延迟1 min，成功率将下降7%10% 如果在室颤发生的最初4分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。,电除颤是

18、用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,未进行CPR,延迟除颤,早期CPR，延迟除颤,早期CPR，早期除颤,早期CPR，早期除颤，早期CPCR,存活率,电极的位置 两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫

19、间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,胸内除颤,胸外除颤,电极位置 A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线,A,B,高级生命支持,呼吸支持 恢复和维持自主循环 CPR期间的监测 药物治疗,高级生命支持,给药途径: 静脉给药 (安全、可靠、首选） 气管内给药 心内给药 (有其它途径给药，一般不考虑心内注射，气管内给药可获得同等效果。),肾上腺素-恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力，首选复苏药物。,成人肾上腺素剂量： 每次0.5 1mg ，35min重复 无效时可加大剂量（0.2mg/kg） 总剂量为25mg 持续泵注110ug/kg/min,高级生命支持-药物治疗,阿托

20、品：0.5-1.0 mg/次，必要时5分钟重复 氯化钙：10%氯化钙2-4 mg/kg，缓慢静脉注射。 利多卡因：治疗室性心律失常时，1 mg/kg 静脉推注，必要时2-4 mg/min 静脉滴注 碳酸氢钠：纠正酸中毒,高级生命支持-药物治疗,复苏药物进展,大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。 血管加压素(vasopression)：器官灌注。 乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。 碳酸氢钠不作为抢救一线药物。 钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。, NaHCO3不能提高除

21、颤成功率和存活率； 使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取； HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒； 导致pH增高，低钾，引起严重心律失常； 使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿； 使同时输入的儿茶酚胺灭活。, 心跳停止时间超过10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾； 孕妇心跳停止，pH 7.30，因为酸中毒可使小血管收缩，胎盘血流量减少。,大量输注NaHCO3（2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3的适应证是：,心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气,复 苏 后 治 疗,1. 维持良好的呼吸功能 ：复苏后应对呼吸系统进行详细检查；自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗；氧合功能对复苏后治疗尤其是对心、脑功能的恢复十分重要 。 确保循环功能的稳定 ：循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件。复苏后期必须严密监测循环功能；维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。 防治肾衰竭 ：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。主量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物等都是保护肾功能的措施。,复 苏 后