外科见习出科考综合整理资料：2神经外科

1、第二部分 神经外科颅内压增高l 颅内压intracranial pressure，ICP：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。正常为80-180mmH2O（相当于613.5mmHg），儿童为50-100。超过200 mmH2O (15mmHg)为颅内压增高。三联征为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。l 脑灌注压可简单地用平均动脉压代表动脉血流压力减去以颅内压代表的静脉回流压力的差值。l 正常压力性脑积水的典型临床表现是步态不稳，反应迟钝，尿失禁。l 库欣Cushing反应（全身血管加压反应）各种原因引起颅内压急剧增高时，脑处于严重缺氧状态，

2、为保持必须的血流量，通过自主神经系统的反射作用，病人出现以动脉压升高并伴心率减慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三联反应为主的全身反应。l 脑疝cerebral herniation：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位，即为脑疝。是颅脑损伤发展过程中紧急、严重的情况，若压迫脑的重要结构或生命中枢，会导致严重后果。l 脑疝分类：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（扣带回疝），小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）l 枕骨大孔疝的处理原则维持呼吸通畅；立即静脉推注甘露醇；凡有枕骨大孔疝症状而诊断已明确者，宜尽早手术切除病变；

3、症状明显且有脑积水者，应及时做脑室穿刺，并给与脱水剂，然后手术处理病变；对呼吸骤停的病人，立即做气管插管辅助呼吸，同时脑室穿刺引流+静推脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。尚不明确者，确诊后手术或姑息性减压术。（术中将枕骨大孔后缘和寰椎后弓切除，硬膜敞开或扩大修补，必要时可切除水肿、出血的小脑扁桃体。）l 头皮血肿分类：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿l 颅骨骨折分类：1 按骨折形态：线形，凹陷，粉碎，洞形（穿入性）2 按创伤性质：闭合性，开放性3 按骨折部位：颅盖骨折，颅底骨折l 颅底骨折颅前窝骨折：熊猫眼、脑脊液鼻漏颅中窝骨折：鼻漏、耳漏，脑神经损伤VII VIII II III IV V

4、 VI颅后窝骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。IX X XI XII损伤。【CT诊断对颅后窝骨折最佳！】l 熊猫眼：颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，称为“熊猫眼”或“眼镜征”。l 脑脊液鼻漏/耳漏 CSF rhinorrhea or otorrhea：颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出。l 颅盖骨折的诊断常依赖X线摄片或CT骨窗相，颅底骨折的诊断主要依赖临床表现，CT扫描也有意义。l 颅骨骨折手术指征：1. 凹陷1cm；2. 位于重要功能区；3.

5、 骨折片刺入脑内；4. 骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。脑损伤：l 加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。此方式造成的损伤主要发生在着力部位。l 减速性损伤：运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。如坠落或跌倒时头部着地。这种损伤不仅发生于着力部位，也常发生着力部位对侧，即对冲伤。l 挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压扎伤和新生儿产伤等。l 弥漫性轴索损伤：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。在重型颅脑损伤中占28

6、%-50%，诊断及治疗均较困难，预后差。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处等。显微镜下发现轴缩球是确诊主要依据。临床表现包括伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍，瞳孔和眼球运动改变等。l 脑震荡：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。意识丧失持续数十分钟，一般不超过半小时，意识恢复后，出现逆行性遗忘。多数在2周内恢复正常。l 逆行性遗忘颅脑外伤病人受伤当时常出现短暂的意识障碍、清醒后不能回忆起受伤当时及伤前近期的情况称之为逆行性遗忘，常见于脑震荡。l 原发性脑干损伤临床表现：脑干损伤分为原发性和继发性。前者是受伤当时直接发生的脑干损害。后者是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压

7、迫所造成的损害。原发性脑干损伤的临床表现包括：1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2. 瞳孔变化：较常见。各种形式都有。3. 眼球位置和运动异常：损伤到III IV V神经核。4. 锥体束征和去脑强直：后者为脑干损伤的特征性表现。5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱，血压下降，脉搏细弱。6. 消化道出血和顽固性呃逆硬膜外血肿Epidural hematoma硬膜下血肿Subdural hematoma发生率约占外伤性颅内血肿30%约占外伤性颅内血肿的40%发生机制大多属于急性型，多见于着力部位多数急性或亚急性，大多由对冲性脑挫裂伤所致。既可见于着力部位，也可见于对冲部位好发部位颞部

8、、额顶部和颞顶部额极、颞极及其底面出血来源脑膜中动脉脑皮质血管临床表现1. 意识障碍：有中间清醒期2. 颅内压增高3. 瞳孔改变4. 神经系统体征1. 意识障碍：急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重2. 颅内压增高3. 瞳孔改变4. 神经系统体征影像学特点（CT）双凸镜形或弓形高密度影新月形高密度、混杂密度或等密度影治疗方案一经确诊立即手术：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。疑有硬膜下血肿应切开硬膜探查、清除血肿、止血。l 青年女性，头部外伤后即昏迷，右眼瞳孔大，左侧肌张力增高，颅脑CT示：左枕顶部4cm皮下血肿，右额颞部高密度新月形影。1. 可能的诊断：皮下血肿，右额颞部复合

9、型硬脑膜下血肿，右额颞部脑挫裂伤？2. 出血来源：额颞部脑皮质血管3. 治疗措施：见上（*知识点：造成脑损伤的基本因素有两种：外力作用后颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，常发生于着力部位；头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可以发生在着力部位，也可发生在对冲部位。在加速性损伤（如木棒击头）中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤（如本例）中，上述两因素均由重要意义。而由于枕骨内面和小脑幕表面比较光滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，在减速性损伤中，无论着力部位在枕部还是额部，脑损伤均多见于额叶、颞叶前部和底面。）（诊断脑挫裂伤的理由：复合型硬脑膜下血肿多由对冲性脑挫

10、裂伤引起，可视为其并发症；伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或单纯型血肿多有中间清醒期。P325）l 8岁孩子枕部外伤，CT提示颅内颞叶占位，有高密度影1. 诊断：脑内血肿？（常与硬膜下血肿同时存在）2. 检查：头颅CT3. 治疗：骨瓣或骨窗开颅，清除硬膜下血肿、明显挫碎糜烂的脑组织、血肿等。l 头部外伤，金属片嵌入，左额部有45cm缺损，可见破损脑组织流出，昏迷8小时，双瞳等大，左侧肢体活动减弱1. 首选检查：CT2. 诊断：颅盖骨折，开放性，穿入性；脑挫裂伤。颅内血肿？3. 可以不考虑什么诊断：4. 处理：骨折：取出金属片，将骨折片撬起复位，或摘除碎

11、骨片后做颅骨成形。脑挫裂伤：严密观察病情，保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动、癫痫、高热，脑保护、促苏醒、功能恢复治疗，防止脑水肿或脑肿胀；手术包括脑挫裂伤灶清除，额极切除，骨瓣切除减压等。l 患者男性，32岁，30分钟前高空作业时由5米高处摔下，枕部着地。伤后即昏迷。转送医院过程中曾呕吐为内容物多次。P55次/分，BP152/86mmHg。枕部有头皮血肿及皮肤挫伤，右侧外耳道流血，呼吸较深不规则。紧急气管插管后急行颅脑CT检查，颅脑CT检查发现右枕骨骨折，左侧额颞脑挫裂伤伴左硬膜下血肿，中线移位1.0cm。1. 诊断：重型颅脑外伤：脑疝形成，左侧额颞脑挫裂伤，左硬膜下血肿，右枕骨骨折，颅底骨

12、折，头皮血肿，皮肤挫伤。2. 处理原则： 积极术前准备：25%甘露醇快速静滴，为手术争取时间 急诊行开颅血肿清除、去骨板减压术 支持治疗，维持术前生命体征平稳 条件允许下颈椎、心肺腹等检查，排除颈椎骨折、肝脾破裂等并发伤。（*本例脑呕吐符合颅内压增高；心率减慢，血压升高，呼吸变深符合颅内压增高的库欣反应。）l 患者女性，38岁，车祸伤后头痛30分钟，右颞顶部着地。转送过程中曾发生四肢抽搐一次。P75次/分，BP122/70mmHg。右颞顶部头皮挫裂伤约5cm，创道可见毛发、瘀血块、碎骨片及脑组织。1. 诊断：开放性颅脑外伤，脑挫裂伤，粉碎性颅骨骨折，头皮裂伤，外伤性癫痫2. 进一步检查项目：颅

13、骨X线平片，颅脑CT3. 治疗方案： 积极术前准备，抗感染治疗 急诊清创、挫裂伤脑组织、碎骨片清除术 抗癫痫治疗l 患者男性，20岁，摩托车车祸伤后头痛30分钟。转送过程中能讲话。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。神志不清，GCS8分。右侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失。左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏。右侧病理征（+）。左颞顶部头皮裂伤约3cm。左腹部皮肤有擦痕。1. 诊断：多发伤：颅脑外伤，脑疝形成，颅内血肿，头皮裂伤；出血性休克，脾破裂？2. 进一步检查项目：腹部B超，必要时腹部CT；颅脑CT；胸片3. 治疗方案： 积极抗休克治疗 降颅内压治疗 腹部B超、颅脑

14、CT确诊后，急诊剖腹探查术和急诊开颅血肿清除术同时进行 积极生命支持治疗（*知识点：格拉斯哥GCS昏迷计分：轻型：1315分，伤后昏迷时间20min；中型：912分，伤后昏迷20min6hrs；重型：38分，伤后昏迷6hrs，或在伤后24hrs内意识恶化并昏迷6hrs。）（*知识点：颅内血肿引起脑疝，从而引起瞳孔改变；病理征阳性等如为伤后立即出现，则为原发性脑损伤；如为逐渐出现，则为血肿压迫功能区或脑疝的表现。）l 患者男性，52岁，突发头痛、呕吐1小时入院。否认有高血压病史。PE：P72次/分，BP168/98mmHg。神志清，左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失

15、。颈有抵抗。头颅CT发现有蛛网膜下腔出血。1. 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤2. 进一步检查项目：首选脑DSA，头颅CT+CTA，头颅MRI+MRA也有助于诊断3. 处理原则： 防止再出血：镇静，避免用劲，保持大便通畅，控制性降压 降低颅内压：25%甘露醇脱水治疗，侧脑室外引流 进一步检查，明确诊断（DSA） 防止脑血管痉挛，尽量减少脑积水、脑梗塞等并发症 营养支持治疗，维持水电解质平衡等（*知识点：左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失提示动眼神经损伤，提示同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。）颅内肿

16、瘤检查MRI首选：胶质瘤T1低信号，T2高信号；脑膜瘤要做增强，CT增强、MRI增强高信号，有脑膜尾征。l 颅内较常见的肿瘤有胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，神经鞘瘤。l 脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞l 患者女性，24岁，月经不规则、溢乳4年，视物模糊3月。体检：神清，视力粗测下降。四肢肌力、肌张力正常。双侧乳头轻挤压可见有白色乳汁。血常规示血红蛋白88mg/L，血PRL350，子宫及其附件、双侧肾上腺B超正常，颅脑CT示鞍区实质性占位。1. 诊断：鞍区占位病变：垂体腺瘤泌乳素细胞腺瘤2. 须考虑哪些疾病：颅咽管瘤，脑膜瘤，异位松果体瘤，视神经视交叉胶质瘤，神经鞘瘤，脊索瘤3. 进一步检查项目：颅脑MRI，垂体激素测定，颅骨X线平片，蝶鞍区CT扫描4. 治疗方案： 有手术指征者：经蝶垂体瘤切除术、开颅垂体瘤切除术，放射治疗，溴隐亭治疗 肿瘤小或由手术禁忌者及术后病人：放射治疗，溴隐亭治疗l 患者，男，51岁，突发左上肢无力3天入院。头颅CT示右颞深部占位，大约34cm，周围水肿明显，病变内可见高密度影。高密度影强化不明显，其余病变不均匀强化。入院查：神志清，左上肢肌力III级，余四肢肌力正常。1. 初步诊断：右颞占位性病变：脑动静脉畸形伴出血？转移性肿瘤伴瘤内出