临床医学概要：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿和肺源性心脏病,一、慢性支气管炎,定义： 气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。 以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程。 可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。,病因：,大气污染 吸烟 感染：细菌和病毒 过敏因素 其他：自主神经功能失调，高龄，营养，遗传,临床表现：起病缓慢，病程较长。 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）喘息或气促，活动耐量下降 （4）体征：急性发作期可有散在干、湿罗音；并发肺气肿时可出现相应的体征。,临床分期和分型：,（1）分型：单纯型和喘息型（根据发作时有无喘息和哮鸣音） （2）分期：急性发作期（1周内） 慢性迁延期（1月以上） 临床缓解

2、期 （2月以上）,实验室和其他检查： （1）X线：早期可正常，迁延期可见肺纹理粗、乱或呈网状、斑点状阴影； （2）肺功能：正常小气道阻塞阻塞性通气障碍； （3）痰液检查：病原体,诊断：咳、痰、喘每年持续3月以上，连续2年以上，并除外其他心、肺疾病。 鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺和其他尘肺。,诊断与鉴别诊断：,治疗：,（1）急性发作期： 控制感染：根据临床特点经验用药；根据病原培养结果选药及给药途径； 维持气道通畅：祛痰剂，支气管舒张剂；,（2）临床缓解期： 提高机体的免疫力，避免各种致病因素的侵袭； 呼吸肌运动锻炼；,二、阻塞性肺气肿,定义：是一种以气流受限为特征的疾

3、病，这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。,病理改变： 呼吸性细支气管及下属的呼吸单位有不同程度的结构破坏与扩张，管壁炎症细胞浸润，管腔分泌物聚集。 按累及小叶的部位分为小叶中央型；全小叶型；混合型,病理生理改变：,早期表现为闭和容积增大，小气道阻塞和动态肺顺应性降低； 渐出现肺容积增大，最大通气量减小，呼气流速减慢，残气量增加； 严重的病变可导致V/Q失衡，换气障碍，呼吸衰竭。,临床表现：,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、在咳嗽、咳痰基础上出现的逐渐加重的呼吸困难；严重时出现发绀、嗜睡、神志恍惚。,体征：,1、早期不明显。 2、典型体征有

4、桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。,实验室和其他检查：,X线：肺气肿、肺大疱、心影狭长； ECG：低电压 肺功能：阻塞性通气功能障碍； 动脉血气分析：低氧血症和二氧化碳潴留，酸中毒,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,诊断与鉴别诊断： 诊断依赖于临床特征、胸片、肺功能检查 气肿型（PP/A）、支气管炎型（BB/A）、混合型,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆。 支气管扩张症：轻症易混淆。 肺结核：影像学与痰菌检查。 肺癌：痰中带血时。 其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。,并发症：,自发性气胸 肺部感染 慢

5、性肺源性心脏病,治疗：改善呼吸功能；提高工作、生活能力。 支气管舒张治疗（包括糖皮质激素）； 抗感染治疗； 呼吸肌锻炼； 家庭氧疗：1015小时（12L/min） 康复治疗； 肺减容手术治疗,三、慢性肺源性心脏病,定义：由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,病因：,支气管、肺疾病：COPD、哮喘、支扩等 胸廓运动障碍病：严重的脊椎、胸廓畸形、神经肌肉疾病 肺血管疾病：肺血管炎、原发肺动脉高压等 其他：OSAS，原发肺泡通气不足等,慢性肺心病的病理生理改变和发病机制 1、肺动脉高压的形成：

6、 （1）肺血管阻力增加 （2）血容量增多和血液粘滞度增加 2、心脏改变和心力衰竭,临床表现： 1. 心、肺功能代偿期： 慢性咳嗽、咳痰、活动耐量下降，呼吸困难； 体检可有明显的肺气肿征，偶有干湿罗音；部分患者可有右心扩大、体循环淤血表现；,2. 心肺功能失代偿期,临床表现以呼吸衰竭为主，有或无心衰；急性呼吸道感染为常见诱因；,实验室检查和其他检查 X线检查 ECG UCG 动脉血气 肺功能 其他检查,诊断与鉴别诊断： 患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，因而引起肺动脉高压、右室肥大或右心功能不全，并有前述的ECG、X线表现、肺功能、UCG等异常。,与下列疾病鉴别：,冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性

7、心瓣膜病 原发性心肌病,并发症： 1、肺性脑病：肺心病死亡的首要病因；由于呼衰所致低氧、二氧化碳储留引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,2、酸碱失衡及水电解质紊乱 3、心律失常：多为房早或阵发性室上速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。少数出现室性心律失常。 4、休克：感染性；心源性；失血性 5、消化道出血 6、DIC,1、急性加重期： 控制感染：经验用药；根据痰培养和药敏结果调整； 维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳储留；,治疗：,2、 控制心衰：,积极控制感染、改善呼吸功能后仍无改善时可选用利尿、正性肌力和血管扩张药。,（1）利尿： 作用轻、剂量小的利尿剂，用后注意电解质失衡和体液的过度丢失；,（2）血管扩张剂： 可选用钙拮抗剂、NO、川穹嗪等，但应注意对体循环的影响。,（3）正性肌力药物： 应用指征右心衰不能通过上述治疗改善；无明显感染；有左心衰；用量宜小，可选用作用快、排泄快的药物。,3、控制心律失常，必要时选用适当的抗心律失常药。 4、加强护理工作，特别是