口腔颌面医学影像学：颌面骨损伤影像学诊断

1、颌 面 骨 损 伤影 像 学 诊 断 Trauma of Maxillofacial bones-Imaging Diagnosis,概 论,目的(purpose):确定骨和关节损伤的存在（yes, or not）、部位（where?）、类型（type?）及有无并发症（any complication?），并在治疗中观察疗效(follow-up observation ）,外伤后骨折愈合的病理过程,间接骨愈合(secondary bone healing) 直接骨愈合(primary bone healing),血肿形成期：血肿通常于伤后4-5小时凝固,形成血肿肉芽组织修复及机化期：骨折后24

2、-48小时内吞嗜细胞清理坏死组织，细胞和毛细血管开始长入血肿，2-3周后发生机化骨痂形成期：成骨细胞活跃，骨样组织钙化形成内外骨痂，此时骨小梁无方向性及结构性成骨塑形期：此期骨小梁通过功能的适应，由破骨细胞及成骨细胞参与，使骨组织重新改建。如复位好骨折痕迹可完全消失,间接骨愈合(secondary bone healing)分四期:,直接骨愈合(primary bone healing),接触性骨愈合（contact healing） 裂隙性骨愈合（fissure healing）,接触性骨愈合（contact healing）,在精确解剖复位骨断端间产生紧密接触，断面间裂隙几乎关闭。破骨细胞

3、以锥形切割方式沿骨长轴方向向裂隙端移行性吸收，毛细血管沿隧道生长，成骨细胞以突起方式推进性增殖，在管壁周围分泌骨基质沉积新骨，形成大量的“骨修复单元（bone repair unit）”，从骨折一端直接跨越到另一端形成骨桥， 封闭骨折裂隙，并同期完成功能性改建。理想状态下接触性骨愈合中不能见到纤维骨痂和软骨骨痂形成，修复速度也比间接骨愈合为快。,裂隙性骨愈合（fissure healing）,是骨折断面对位不够精确或有微小裂隙存在时， “骨修复单元”不能直接跨越骨折线，落入骨折裂隙，沿骨折线方向生长，并在骨断面上沉积骨基质，形成与骨长轴垂直的层状新骨，这些新骨需要方向性的改建以与骨长轴方向一致

4、，因此愈合时间较接触性骨愈合长,骨折的X线表现： 低密度的裂隙-骨折线的宽窄、清晰度与断骨的裂开程度有关。边界一般都清晰锐利。可直线状、锯齿状或不规则状。密质骨和骨小梁终止于骨折线边缘而失去连续性。当两断端重叠或镶嵌时可出现致密影,骨折愈合的X线修复过程：早期-不整齐边缘稍有吸收，这是正常现象类骨质形成期-无结构的毛玻璃状骨痂形成期-随着骨痂逐渐骨化，密度逐渐增加，最终将骨折线完全融合消失塑形改建期,愈合时间临床愈合:12个月X线愈合：约6个月儿童较快，约2个月或更短时间内即可见到X线骨性愈合,X线观察注意要点：部位（location ）、单发（single）、多发（multiple）？类型（

5、type）-线状、粉碎性、凹陷性？骨质缺损、异物（foreign objects ）？移位（displacement ）-有无？程度（degree ）、方向（orientation ）？与牙的关系-有无折断牙或病灶牙？,牙 槽 突 骨 折（Alveolar fracture）,临床 前牙，常伴有牙脱落，脱位或牙折，检查时移动一牙，可见邻近数牙随之移动,片位选择 根尖片、前部或后部片,X线：可见横行、斜行或纵行骨折裂隙与小血管的区别：前者线条硬直；后者线条柔和,牙 槽 突 骨 折,下 颌 骨 骨 折（Mandible fracture）,下颌骨的解剖结构特点,下颌骨折时，骨折段的移位方向除受外力

6、作用影响外，主要决定于附着于骨面上的肌肉牵引,嚼肌及颞肌,二腹肌及茎突舌骨肌,翼内肌及翼外肌,片位选择：曲面体层片（panoramic tomography）,曲面体层片（panoramic tomography）,各部位骨折特点,髁状突骨折（fractures of condyle）临床特点：一侧髁状突骨折时，骨折段被翼外肌拉向前上内方，外耳道触诊不能感觉髁状突运动；双侧髁状突骨折时，下颌生支被拉向上，导致后牙早接触，前牙开,片位选择,曲面体层片最为常用，也可拍摄下颌升支侧位片，下颌开口后前位片观察髁状突内外方向移位情况；CT扫描，三维立体重建影像可清晰观察骨折段移位及断端间相对位置关系,髁

7、状突骨折的分类,按骨折线高低-髁头（高位）、髁颈以及髁颈下（低位）骨折； 按移位的骨折段与关节窝的相对位置关系-移位性和脱位性骨折。前者指骨折段移位后髁状突仍位于关节窝内；后者指骨折后，髁状突脱出关节窝； 髁状突还可发生矢状骨折,髁状突骨折分类 （1）髁状突骨折按骨折线高低分为髁头（高位）、髁颈以及髁颈下（低位）骨折三型 a 侧面观 b 正面观,按移位的骨折段与关节窝的相对位置关系可分为移位性（实线）和脱位性骨折（虚线） a 侧面观 b 正面观,髁状突骨折多合并下颌骨其它部位的骨折，如颏部、对侧下颌角等，可一侧单独发生或双侧同时发生。髁状突骨折后髁状突段受翼外肌牵引一般向前内下方移位，有的不发

8、生移位。由于所受外力程度及骨折线的高低、形状不同，髁状突段可有不同程度、不同方向的移位,曲面体层（局部）片示右侧髁颈骨折前下移位（）,CT轴位扫描示右侧髁状突骨折髁状突段内侧移位（）,三维CT分别从不同角度显示移位后髁状突段与邻近结构的立体关系（位于前内下方）,曲面体层片示双侧髁状突颈部骨折前下移位,下颌开口后前位片示双侧髁状突颈部骨折内弯移位（）,髁状突移位性骨折（髁状突仍位于关节窝内）常见的形式为断面错动，断面保持部分接触；髁状突弯曲，断面保持部分接触；髁状突与升支断端重叠，断面不接触。常见的移位方向依次为内移位；外侧移位；前移位；后移位,CT髁状突骨折冠状位片示双侧髁状突骨折内侧移位，髁

9、状突仍位于关节窝内,髁状突移位性骨折，髁状突仍位于关节窝内,髁状突脱位性骨折常见的形式为弯曲脱位：多见于髁颈下骨折。髁状突弯曲，断面保持接触，髁状突脱出关节窝。弯曲一般大于40度，有的可成直角，以内侧弯曲多见。分离脱位：髁状突与升支完全分离，并脱位于关节窝外。常见的脱位方向为内侧脱位；前内侧脱位；外侧脱位；前脱位,下颌开口后前位示左髁颈下骨折内弯直角移位，髁状突向内侧脱出关节窝,髁状突脱位性骨折，因长时间关节凹内空虚可有代偿性类骨质形成或关节凹密质骨硬化增厚，使关节凹变浅。上图示右侧髁状突骨折前脱位，关节窝内空虚，关节窝内密质骨增厚,（1）冠状位CT示髁状突内侧部分折断移位到内侧下方（），髁状

10、突向外侧脱位于关节窝外；（2）轴位CT示骨折片移位至内侧（）,髁状突矢状骨折,下颌角骨折（fractures of mandiblar angle area）骨折线通常由磨牙后斜向下后方，形成两个骨折段。短段位于后方，生支受升颌肌群牵引向上、后、内移位；如骨折线由后斜向前下方，因升、降颌肌群作用持恒，常不发生移位,右下颌角骨折,颏部及右下颌角骨折,颏孔区骨折（fractures of mandiblar foremen area）单侧颏孔区骨折时，短段向上、后、内移位；长段向内、后、下移位，前牙开；双侧颏孔区骨折时中间骨折段向下、后移位，下前牙前倾，舌后坠，有窒息的危险,左颏孔区及双颗突骨折,

11、颏部骨折（fractures of chin）如骨折线自两下中切牙之间垂直通过，两侧肌肉力量较均衡，移位很小或不移位。如骨折线斜向走行，较长骨段上有颏舌骨肌及颏舌肌附丽，向下、后、内移位较大，两侧骨折段前端可稍重叠，骨折线可为致密影像,颏部及右下颌角骨折,颏部及左下颌角骨折,颏部骨折,颏部及左下颌角骨折,颏部及左下颌角骨折内固定术后,颏部及左下颌角骨折内固定术后5月,颏 部 骨 折 下颌横断片,喙突骨折（fractures of coronoid process） 喙突在解剖位置上较为深在，不易受到外力打击，临床上较少发生喙突骨折。 片位选择：喙突骨折可以用曲面体层片或升支侧位片检查，CT检查

12、显示更为理想。喙突骨折时由于其上有强大的颞肌附着，牵引喙突段向上、后移位。,左侧喙突骨折，后上移位,下颌骨多发骨折 下颌骨占据面下1/3及两侧面中1/3的部分，位置突出，容易受到损伤发生骨折。下颌骨为“U”型结构，颏部或一侧体部受力时，应力可以沿颌骨传导到对侧下颌角或髁状突形成间接骨折,下颌骨多发骨折多为颏部骨折合并一侧或双侧髁状突骨折，但亦可合并对侧下颌角或升支骨折。有的病例可为一侧下颌角骨折合并对侧髁状突骨折或一侧颏孔区骨折合并对侧下颌角或髁状突骨折,正中联合及双颗突骨折,颏部及右髁突骨折,颏部及右髁突骨折术后,颏部及双髁突骨折,下颌骨粉碎骨折,上 颌 骨 骨 折（Maxilla frac

13、ture）,上颌骨的三条薄弱线Le Fort ， 1901,勒福I型：(Lefort )相当于上颌骨的下薄弱线,从梨状孔下部开始，于牙槽突底部与上颌结节上方水平向后延伸至翼突,勒福II型：(Lefort)相当于上颌骨的中薄弱线,横过鼻梁，沿眶内壁向下达眶底，于颧骨下方或颧颌缝至翼突,勒福III型：(Lefort )相当于上颌骨的上薄弱线,横过鼻梁、眼眶经颧骨上方向下后达翼突，形成完全的颅面分离,骨折的类型与所受外力情况有关，Lefort三种类型骨折很少单独发生，多数情况下不同类型的骨折同时存在。双侧上颌骨骨折可以为不同类型，同侧上颌骨也可同时存在不同类型的复合骨折，应根据骨折线部位进行诊断,片

14、位选择 华氏位（waters view）最常用，上颌骨结构比较复杂，有条件应做CT检查，腭骨骨折应选择上颌前部片,华特位片示鼻根部（）、右侧眶底、上颌窦外下壁骨折（Le Fort II型骨折）以及左侧上颌结节至右侧鼻内侧壁裂隙骨折（）（Le Fort I型骨折）；同时显示双侧上颌窦密度增高,华氏位片示鼻根部、右侧眶底、上颌窦外下壁（Le Fort II型骨折）以及右侧颧额缝骨折（）（Le Fort III型骨折）。同时左上颌窦密度增高,三维CT片示左侧眶底、上颌窦外下壁骨折（Le Fort II型骨折），同时左侧颧额缝骨折（Le Fort III型骨折）,上颌窦改变-窦内出血致窦腔密度增高,坐

15、位投照时可见液平；上颌窦变形，不对称；仅引起粘膜下出血时仅见窦腔内局部软组织肿胀，形如粘膜肥厚、息肉或囊肿影像，结和病史鉴别,腭骨骨折咬合片显示最好表现为腭中缝的裂缝骨折，显示为裂缝分开，间隙加大,颧骨、颧弓骨折（Zygomatic complex fracture）,临床特点可单发，可与上颌骨骨折并发；颧骨骨折后常内陷压迫下颌骨喙突导致开口受限,片位选择-华氏位、颧弓位,常合并上颌窦外下壁的骨折，致上颌窦密度增高，有时可见液平面，颧弓骨折以颧弓位显示最好，易发生双骨折常呈“”形,鼻骨骨折（Nasal bone fracture）临床-鼻移位、或塌陷，鼻出血，鼻呼吸障碍检查方法：鼻骨侧位片；鼻骨轴位片；眼眶正位(柯氏位),三维CT在颌面骨