[全]心包疾病的鉴别和诊断

1、心包疾病的鉴别和诊断心包炎概念口诀心包两层心外面 脏层壁层炎症变心脏受压心包炎 舒张功能多受限急性慢性分两类 病因感染非感染发展国家结核变 发达特发病毒炎解释心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。心包炎可分为急性和慢性两类。心包炎的病因分为感染（如病毒、细菌）和非感染（如系统性炎症疾病、肿瘤、心脏术后综合症）。发展中国家结核是心包炎主要病因，但在发达国家，结核导致的心包炎低于5%，这些国家则以特发性心包炎、病毒性心包炎为主，约占80%-90%。急性心包炎口诀脏壁两层急性炎 大多继发全身变特异结核风湿性 心梗尿毒肿瘤原临床感染心包炎 全身毒血症表

2、现心前胸骨后疼痛 纤维蛋白渗出段左侧五六肋骨间 膈胸膜炎疼出现急性非特异性炎 疼痛剧烈是特点心包积液压迫症 腔静淤血下肢肿呼吸困难肺淤血 压迫气管咳嗽声声音嘶哑压喉返 食管受压咽不成心包摩擦音体征 积液增多音减轻积液增多浊音宽 心率增快心遥远心包填塞血压降 严重休克可出现慢性填塞淤血症 肝颈静脉阳性见颈静怒张不搏动 吸气搏动才明显肝大压痛有腹水 下肢水肿奇脉见左肺受压语颤强 左肩胛骨内下方解释急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症 。病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞 、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见，近年来，由于抗生素药物 的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减

3、少，而急性非特异性心包炎 渐趋增多。症状体征症状（一）全身症状感染性心包炎 者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。（二）心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎 阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎 时方出现疼痛，急性非特异性心包炎 常伴胸膜炎，疼痛特著。结核性及尿毒症性心包炎 时，疼痛较轻。（三）心包积液压迫症状心包填塞 时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼

4、吸困难。动脉血压 显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等 休克 症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经 、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难 。体征（一）心包摩擦是急性纤维蛋白性心包炎 的典型体征，通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。（二）心包积液1、心包积液本身体征心浊音界 向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动 位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远 ，心率增快 。2、心包填塞征急性心包填塞时，心搏

5、出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降 ，脉压 减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张 而搏动不显，且在吸气期更明显（KusSMAul征），肝颈静脉回流征阳性 ，肝脏肿大 伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉 ，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊 血压时，可发现呼气期收缩压 较吸气期高出1.33kpa以上。3、左肺受压征体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音 ，亦称Ewart氏征。结核性心包炎口诀结核心包青年见 气管纵隔结核伴原发胸膜肺结核 泌尿骨结核少见早期纤维素性炎 血性心包积液现心包肥厚成慢性 心包缩

6、窄可发展男性多见起病缓 发热胸痛呼吸难结核症状多表现 乏力消瘦和盗汗心动过速心界大 心包摩擦心音远胸腔积液填塞症 颈静怒张奇脉见肝大端坐呼吸难 下肢水肿可凹陷积液培养结核菌 结核治疗效果验解释结核性心包炎青壮年多见，通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核 、骨结核 血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。临床表现患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦

7、乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎 阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻，若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。结核性心包炎的体征主要有：心动过速 、心界扩大、心音遥远 、偶有心包摩擦音、40%50%并胸腔积液 、大量者可致心脏压塞 ，可出现颈静脉怒张 、奇脉 、肝脏肿大 、端坐呼吸 、下肢水肿等。心包积液量常较多，培养可有结核杆菌生长，用聚合酶链反应（PCR）检测结核杆菌DNA阳性。抗结核病治疗有效。真菌性心包炎口诀真菌感染心包炎 组织孢浆菌常见美国青年健康人 吸入孢子而病变曲菌酵母念珠菌 免疫低下多感染心包积液大量长 浆液血性蛋白见积液偶尔可机化 心包增厚缩窄变组织孢浆菌感

8、染 两周之内便可缓无须真菌药治疗 可用非固醇抗炎大量积液心包填 穿刺引流可愈痊解释组织孢浆菌是真菌性心包炎最常见的病因，多见于美国。年青者和健康人由于吸入鸟或蝙蝠粪便中的孢子而患病。在城市则与挖掘或建筑物爆破有关。球孢子菌性心包炎与吸入来自土壤与灰尘的衣原体孢子有关。其他真菌感染引起心包炎包括曲菌、酵母菌、白色念珠菌等。引起真菌感染传播的危险因素，包括毒瘾者、免疫功能低下、接受广谱抗生素治疗或心脏手术恢复期。（二）发病机制组织孢浆菌性心包炎，心包液增长迅速、量大，可为浆液性或血性，蛋白量增加，多形核白细胞增加。其他病原真菌性心包炎，渗液增长较慢。组织孢浆菌和其他真菌性心包炎，心包渗出液偶尔可机

9、化，心包增厚，心包缩窄和钙化。（三）治疗组织孢浆菌心包炎一般属良性，在2周内缓解，不需要两性霉素B治疗，可用非固醇类抗炎药治疗胸痛、发热、心包摩擦音和渗出。大量心包积液至心脏压塞，则需紧急心包穿刺或心包切开引流。心包钙化缩窄不常见。若同时伴有全身严重感染播散可静脉注射两性霉素B。心梗后心包炎口诀心梗合并心包炎 两种形式记心间一种梗后心包炎 心梗一周内出现胸痛心包摩擦音 心包积液很少见抗凝治疗和溶栓 血性积液心脏填梗死心外膜下炎 纤维素性心包炎此病大多可自限 非甾体药可改善一种梗后综合症 梗后数周数月现心包胸膜和肺炎 发热胸痛和气短胸痛剧烈可放射 容易误诊再梗犯心肌抗体多阳性 心电没有再梗变肌酸

10、肌酶不升高 可把再梗来分辨解释心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症， 称为急性心肌梗死后心包炎。于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现。临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。心包积液量常很少；但在溶栓或抗凝治疗时，心包积液可以大量或为血性，甚至可发生心脏压塞， 需穿刺放液。其病变是梗死坏死区心外膜下炎症反应，并波及邻近心包，为局限性纤维素性心包炎。此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体 抗炎药即可控制症状。另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死710天后，甚至数周数月后出现，称为心肌梗塞后综合症（Dressler综合征）。可反复发作

11、。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。疼痛的性质与程度有时易误诊再梗死后心绞痛。抗心肌抗体阳 性，无再梗死心电图改变，肌酸磷酸肌酶（CPK-MB）无明显升高可与再梗死作鉴别。缩窄性心包炎口诀缩窄心包慢性炎 心包增厚和粘连心脏舒缩多受限 心脏功能而退减全身血液循环障 多为结核心包炎心包外伤类风湿 霉菌病毒也可染心脏大小多正常 心肌却有萎缩变病理肉芽干酪变 提示结核是病原临床呼吸多困难 腹胀水肿疲劳感颈部静脉怒张见 吸气搏动才明显肝大腹水出现早 一般心衰症相反心尖搏动不明显 心浊音界不增宽心音减低无杂音 心包扣击音房颤患者高压可降低 脉压减小奇脉现确诊缩窄心包炎 手术治疗可愈痊解释缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病多数由结核性心包炎所致。其次也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。霉菌或病毒感染未及时得到治疗，也可以导致本病的发生。心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。病理如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。临床表现（1）常见的主要症状为呼吸困难、腹胀、周围水肿、疲劳无力及咳嗽。（2）体征：常见体征有颈