甲状腺自身抗体与甲减课件

1、甲状腺自身抗体与甲减,1.甲状腺自身抗体与甲减2.甲状腺结节诊断与治疗,甲状腺自身抗体与甲减,一、甲减病因：,（一）甲状腺性（原发性）90 自身免疫性 慢性自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小 无痛性(silent or painless)甲状腺炎： 一过性淋巴细胞性 无疼痛或压痛性甲状腺肿 伴甲亢或甲减或二者交替 产后甲状腺炎,甲状腺自身抗体与甲减,（一）甲状腺性（原发性）90,TH合成障碍 缺碘或过多（6mg/d） 其它：手术、131I治疗，药物等 （二）下丘脑和垂体性 （三）甲状腺激素抵抗综合症,甲状腺自身抗体与甲减,二、慢性

2、自身免疫性甲状腺炎的诊断依据：,目前尚无国际上统一的诊断和分类标准： 一般认为： 1、甲状腺穿刺活检：弥漫性淋巴细胞浸润偶伴 生发中心，滤泡缩小，纤维化。 2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体 TmAb1:6400(N仅1)或TpoAb200IU/ml 强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD 3、TSH,甲状腺自身抗体与甲减,三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率：,美、英： 按局灶性甲状腺炎（110病灶/cm2）计 男：4045 女：20 按40病灶/cm2计 男：515 女：15,甲状腺自身抗体与甲减,四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理：,病毒或细菌感染 甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特 分子模拟

3、异的激活蛋白表达(MHC二型蛋白， 免疫交叉反应 如 HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ) () 激活CD4T细胞(Th)分泌IF 激活B细胞 *激活细胞毒性 (CD8+)T细胞 Auto-Ab (直接) 甲减,甲状腺自身抗体与甲减,APC,Th,B,Tc,T,K,IFN,Suppressive Mechanism Autoimmune Reaction Activate Ts or Inactivate Th,致病机理,Thyroid cells,MHC Class II Antigen,甲状腺自身抗体与甲减,五、自身抗体致甲减的可能机理：,TPOAb(-) 细胞毒Ab 自身抗体 TR

4、Ab (TBAb) in ViVo(?) TPO活性 固定补体 抗体依赖的 阻断TSH的 细胞介导的 作用 终末补体结 细胞毒作用 合复合物 NK细胞参与 使甲状腺 细胞溶解 甲减,甲状腺自身抗体与甲减,六、甲状腺自身抗体检测的临床意义,TRAb-TBAb: 甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎 (Hashimoto甲状腺炎) 约10 萎缩性自身免疫性甲状腺炎 约20 约510的慢性自身免疫性甲状腺炎由TBAb导致甲减,甲状腺自身抗体与甲减,TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两者 约60 TmAb或TPOAb 乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减 95 萎缩性滴度更高 TPOAb灵敏度略优于TmAb,甲

5、状腺自身抗体与甲减,七、影响甲状腺自身抗体检测的因素,1、年龄：随年龄而 自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男57:1 有甲肿女性发病率更高 甲减发病率：( Whickhan, Baltinore, Detrorat, Birminghan, UK )普查： 5 mU/L, T4正常 ) 37 临床甲减 ( TSH10 mU/L, T4 ) 但总的临床甲减发生率 ( Whickhan ) 仅1.4（F）和3（老年女性）( Framingham ),甲状腺自身抗体与甲减,慢性自身免疫性甲状腺炎 发病率 F：M=7：1 白人：黑人2：1 儿童（5岁）罕见 青春期甲肿40 自身抗体发生率：

6、随年龄而，如TmAb在70岁女性中阳性率达33,甲状腺自身抗体与甲减,2、碘,高碘地区：慢性自身免疫性甲状腺炎发病率也高，如美、日本 缺碘地区：补充碘，使甲状腺淋巴细胞浸润率增加三倍。使甲状腺自身抗体阳性病例数，在0.55年间达到40 非缺碘地区：若进一步加碘，可引起可逆性的甲减，（碘主要影响TH的合成和释放而不是增加甲状腺自身免疫性）若TSH往往被认为是存在慢性自身免疫性甲状腺炎。 据普查TSH 5 mU/L有50%的人 存在甲状腺 TSH 10 mU/L有80的人 自身抗体,甲状腺自身抗体与甲减,3、锂 ( Li ),1/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状腺自身抗体的阳性率 ( 24 VS

7、 12对照 ),甲状腺自身抗体与甲减,4、其它疾病,癌肿、骨髓增生性疾病，用干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体 ( + )，甲减，或较少见的GD，或暂时性甲亢。 在用干扰素（或IL-2、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达20，导致临床甲减约5。但通常是可逆的。但应用干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状腺炎。,甲状腺自身抗体与甲减,甲状腺结节诊断和治疗,甲状腺自身抗体与甲减,引 言,自身免疫性甲状腺病（Autoimmune thyroid Diseases， AITD）患病率 （Prevalance）有明显增高的趋势； 随着体检的经常化，高灵敏度超声显像

8、检查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高；,甲状腺自身抗体与甲减,一、甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性：,1. 定义： 结节性甲状腺病（Nodular thyroid disease）：通过触诊或非触诊手段（B超、同位素扫描、CT和MRI等）证实，甲状腺内存在单个和多个结节。,甲状腺自身抗体与甲减,2.流行病学资料（USA）：,患病率（Prevalence rates）：550（按研究人群和检测技术的不同） 人群 患 病 率 成人，单个结节 4%7% (成人青年) 青年（无头颈部外放射线照射史） 0.2%1.5% 女性（3059岁） 6.4% (女

9、性男性) 男性（3059岁） 1.5%,甲状腺自身抗体与甲减,1.3%的人产生新结节/15年 发病率：10/万/年，按0.1%/年计：25万/年，美总人口约2.5亿； 尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，50%：1多个结节；其中：35%，结节直径2cm； B超：女：20%45%，男：17%25%； USA：约有1亿人（40%）有亚临床的甲状腺结节；,甲状腺自身抗体与甲减,二、 甲状腺结节的临床特点：,1.临床表现： 有无放射性同位素接触史，尤其在青少年期有无头颈部外照射史； 恶性率与年龄有关，更可能发生于60岁，男性恶性率女性； 有无甲状腺癌家族史； 肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑（注：良性甲肿也

10、可因声带麻痹而声音嘶哑）； 恶性结节的体征特点：质地坚硬，无压痛，与周围组织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；,甲状腺自身抗体与甲减,2.甲状腺结节以往实验室常规检查程序：,(1)甲状腺核素显像和扫描： 123I甲功评估首选： 冷结节（低或无功能）：8085% （恶性1015%） 温结节：1015% （恶性10%） 热结节：5% （恶性） 99mTc影像、结构分析,甲状腺自身抗体与甲减,(2)核素显像的应用：,有助于确定甲状腺肿的大小、功能； 判断有否胸骨后等异位甲状腺存在； 当在某些情况下（如肥胖，短而粗的颈部）等触诊困难时，可检出结节； 鉴别急性甲状腺炎； 在超声引导下作FNA定位采样，更为准

11、确； B超也有助于甲状腺癌术后随访。 相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描： 鉴别冷结节的性质； 桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断； Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断； 非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。,甲状腺自身抗体与甲减,甲状腺结节患者 放射性同位素扫描，显像 冷结节 (85%) 温结节 (10%) 热结节 (5%) B超(高分辨率7.010MHz) L-T4 s-TSH 抑制疗法 囊性(19%)实质性(69%) 6周后 TSH N TSH (其中仅7% 或混合性(12%) 再次扫描 T4,T3 N T4,T3 为恶性) (其中20%为恶性) TSH不受抑制 随

12、访 甲亢 随访 手术 L-T4 抑制疗法 （自主性） 图1.甲状腺结节以往的诊断程序 * 按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主。,甲状腺自身抗体与甲减,3.甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊断程序：,(1)甲状腺细针穿刺活检（FNA） 临床应用已50年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目； 目前认为：FNA是当前甲状腺结节性质鉴别的最准确、简便、可靠、安全、省钱、省时的检验手段； 主要器械：10ml的塑料注射器；11/2英寸长，23-25号标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；,甲状腺自身抗体与甲减,操作：带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较大时

13、，需在同一个结节的不同部位穿刺24点，涂布于玻片。立即放入95%乙基乙醇（ethyl alcohol）瓶内固定，用改进的Papanicolaou染色。穿刺时，尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定PTH。,甲状腺自身抗体与甲减,效果：85以上可获得明确的细胞学诊断； 良性： 胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞； 囊性病变； 淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis），特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润; 亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎gr

14、anulomatous thyroiditis）；,甲状腺自身抗体与甲减,恶性：乳头状癌（占70%80%），细胞学特征：由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，而胶质甚少； 难于明确良恶性者： 滤泡状肿瘤（follicular neoplasma），特征：细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，或细胞呈异核型； 大嗜伊红细胞肿瘤（Hurthle cell neoplasms）； 不典型（atypia）细胞。,甲状腺自身抗体与甲减,FNA的标本要求：,FNA的诊断价值主要取决于标本采集的量和质。每群细胞至少10个/至少6群细胞/份标本；(即至少应观察60细胞/份样本) 若取自囊肿，避免：过多

15、液体，过少细胞，过多RBC，过于干燥，穿刺部位不适；约50%病例需重复抽检，必要时，在B超引导下穿刺，但仍有5%15%标本不能获明确诊断； 一般认为：持续存在囊肿结节，直径4cm，质硬，有恶性可疑或不断增大者，主张手术切除； 资料表明：18000次FNA中，良性：69%；可疑或难于下诊断：27%；恶性：4%。,甲状腺自身抗体与甲减,表2 甲状腺结节细针穿刺活检的评估,范围（%）平均值（%） 准确性 85100 95 特异性 72100 92 灵敏度 6598 83 假阴性率 111 5 假阳性率 010 3,甲状腺自身抗体与甲减,小结：,A) 证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性

16、； B) 总的细胞学诊断准确率可达95%； C) 建议，以FNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处理： 良性者：随访或L-T4治疗； 恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4抑制疗法； 怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除； 以FNA作首选检查，可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率,甲状腺自身抗体与甲减,甲状腺结节患者 FNA活检 明确诊断(85%)诊断难于明确(15%) 恶性 (5%)可疑恶性(20%)良性(75%)再次FNA ? 甲状腺次全滤泡性肿瘤随访观察或仍难明确诊断 手术切除等L-T4抑制疗法 TSH核素扫描直接FNA或B超引导下FNA TSHTSH正

17、常仍无法明确诊断 热结节冷结节 囊肿4cm 随访观察或手术切除 L-T4抑制疗法随访观察手术切除 图3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤,甲状腺自身抗体与甲减,三、各种甲状腺结节的处理：,1.单个良性结节的处理： 每612个月作常规FNA随访检查； 常规给予L-T4抑制疗法； 或单独随访，不作任何处理； 结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查FNA； L-T4剂量与疗程必须能有效地使TSH和结节缩小； 但有资料表明：良性胶质性结节，50%60%可在6个月内不经任何治疗，可自发性缩小或消失； 另一资料表明：134例良性结节，随访911年，其中43%结节消失或缩小，23%增大而33

18、%大小不变；,甲状腺自身抗体与甲减,有人认为：仅20%良性结节对L-T4有缩小反应。故建议，仅给612个月，如缩小或未改变可继续L-T4治疗或停止给药继续观察；如继续增大者手术切除； 1995年Cooper提议：对男性或绝经后妇女，用L-T4一年，使s-TSH保持在0.1(or 0.10.30.5) mIU/L之下；若结节未缩小或消失，L-T4应停用，重作B超；增大者，FNA或手术切除；若缩小或消失，继续给予L-T4（期限？）。 总之，L-T4确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？L-T4用量？疗程？自身免疫性(Ab)活性？等有关） 长期L-T4抑制疗法的可能副作用：可致亚临床甲亢，骨质丢

19、失（骨质疏松，尤对老年男性和绝经期后女性）和心功能改变（房颤）。,甲状腺自身抗体与甲减,2.多发性结节的处理：,高灵敏度B超的广泛应用，多发性、无症状性（亚临床性）甲状腺结节的发现率明显增多，直径往往1.5cm。传统认为：多发性结节的恶性可能性要小于单个结节，但最近资料表明，两者相仿。 (1)亚临床多结节甲状腺（Subclinical Multinodular Glands，MNG）的诊断应包括： 排除恶性肿瘤； 甲状腺功能状态，s-TSH，吸131I率； 甲状腺体大小：123I，99mTC扫描，CT或MRI；,甲状腺自身抗体与甲减,(2)MNG治疗方案的选择：依据FNA,恶性或可疑恶性手术切

20、除； 良性甲状腺肿，每年随访：触诊、B超、s-TSH； 伴甲亢或局部压迫症状者手术； 无症状、小的非毒性MNGL-T4治疗（不应用于治疗前TSH1.0mIU/L患者）； TSH水平正常或下降的大MNG131I或手术； 毒性结节性甲状腺肿（Plummers disease）大剂量131I或手术（依据病况，吸131I率、手术水平作选择）； 老年MNG患者不主张使用L-T4抑制疗法，因易导致心律失常和加重骨质疏松；,甲状腺自身抗体与甲减,多发性结节（MNG） TSHFNA TSH-正常 TSH FNA FNA 良性 恶性 恶性 良性 随访 手术切除 吸131I率 吸131I率正常 131I治疗 手术

21、切除 图4：多发性结节的诊治程序,甲状腺自身抗体与甲减,3.单个毒性甲状腺结节的处理：,占5%，核素显像呈：单个，“热结节”，“自主功能性”腺瘤。s-TSHN，大多数无临床甲亢表现（尤年青，结节直径2.5cm者），但25%实为甲亢或亚临床甲亢。 1)“热结节”伴甲亢临床和/或生化表现者131I或手术切除或“乙醇注射疗法”： 资料表明：131I，有效，约52%结节可消退，甲减 发生率约35%； 手术切除，有效，甲减发生率约20%；,甲状腺自身抗体与甲减,2) 结节局部乙醇注射法：,指征：毒性或非毒性正常甲功的热结节； 方法：在B超引导下，用2022号针头，在212周内注射23次，18ml/次（平

22、均4ml）。总量：250ml（视结节大小平均16ml）； 结果：429例，毒性结节242（56%） 非毒性或正常甲功，热结节187（44%） 注射12个月后，74%甲功生化正常，治愈率90%。尤对结节容积15ml者，无一例甲亢复发或发生甲减； 主要副作用：暂时性局部注射处疼痛、血肿、高热、声带麻痹，但无永久性副作用； 结论：结节容量15ml者，应首选乙醇注射疗法。,甲状腺自身抗体与甲减,4.青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节的处理：,甲状腺癌发生率较高！ 恶性率：无照射史者5%10% 有照射史者30%45%（NIH） （早至5年后，晚至30年） 90%，属乳头状或乳头滤泡状混合癌。,甲状腺自身抗体与甲减,青少年期有头颈部外照射史患者 甲状腺触诊 无结节 有结节 随访观察 单一结节 MNG 弥漫性非毒性甲状腺肿 FNA 核素扫描 L-T4抑制疗法 或/和B超 良性 恶性 随访观察（6月-年） 或可疑恶性 随访观察或L-T4抑制疗法甲状腺次全切除 术后L-T4 图5。青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节