内科学进展：ACCFAHA ST段抬高心肌梗死管理指南

1、2013 ACCF/AHAST段抬高心肌梗死管理指南,2013 ACCF/AHAST段抬高心肌梗死管理指南,Developed in Collaboration with： the American College of Emergency Physicians(ACEP) Society for Cardiovascular Angiography and Interventions(SCAI) Published on line ahead of print December 17, 2012. Available at /guidelines Am

2、erican College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.,STEMI患者再灌注治疗策略,*不具备PCI能力医院的STEMI患者，如果合并心源性休克或严重心力衰竭，需要尽可能转运至具有PCI能力的医院，不需要考虑发病后的时间延迟。(Class I, LOE: B) STEMI患者溶栓后最初2-3h内，不建议行冠脉造影和血运重建。,STEMI区域性救治系统,所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建立如“生命线”或“D2B联盟”,在首次医疗接触（FMC）时

3、，对怀疑心肌梗死的患者行12导联心电图检查,STEMI患者PCI与溶栓短期(4-6周)终点比较,PCI,Frequency (%),P=0.0002,P=0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P=0.0004,P=0.032,P 0.0001,Death,Death, no SHOCKdata,Recurr. MI,Recurr.Ischemia,Total Stroke,Hemorrh.Stroke,Major Bleed,DeathMICVA,Fibrinolysis,N = 7739,Keeley et al. Lancet 2003;361:13.,直接P

4、CI(pPCI), 我们走得太远了吗?,“对于STEMI患者直接PCI能提高治疗疗效，医生为行直接PCI所做的更多努力，而忽略或延迟了溶栓治疗,Goal is to reduce “total ischemic time”,STEMI接受直接PCI,发病时间12h 发病时间12h，有溶栓禁忌证，不考虑FMC后的时间延迟 心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟 发病1224h后仍有缺血证据 血流动力学稳定情况下，直接PCI时，避免对非罪犯血管行PCI治疗,治疗性低温疗法,STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法 院外心脏骤停者，若心电图提

5、示STEMI，应进行紧急造影和PCI治疗,HACA Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-56 Bernard SA et al. N Engl J Med 2002;346:557-63,血栓抽吸治疗,对直接PCI治疗患者行血栓抽吸治疗是合理的,血栓抽吸降低死亡率,Log-rank P = 0.040,Vlaar PJ et al. Lancet. 2008;371:1915-1920.,0 100200 300 400,12 10 8 6 4 2 0,Time (days),Mortality (%),Conventional PCI Thrombu

6、s-Aspiration,STEMI 支架治疗,对STEMI患者进行直接PCI治疗时，植入BMS或DES是有效果的,对于高危出血风险、不能口服年双联抗血小板治疗、或下一年准备进行侵入性或手术治疗的STEMI患者，应该使用BMS,直接PCI时，若患者不能耐受双重抗血小板治疗，停用一种或两种抗血小板药物可能增加支架内血栓的风险，该类患者不应该使用DES,Harm,直接PCI的抗血小板治疗,*阿司匹林与替格瑞洛合用时推荐维持剂量每日口服81mg。,抗血小板治疗 阿司匹林 直接PCI前162325mg负荷剂量 直接PCI术后每日81325mg*维持剂量 直接PCI术后，适宜每日81mg的维持剂量* P

7、2Y12抑制剂 负荷剂量（尽早或直接PCI时） 氯吡格雷600mg 普拉格雷60mg 替格瑞洛180mg,直接PCI的抗血小板治疗,P2Y12抑制剂 维持剂量和服用时间 DES：持续1年 氯吡格雷每日75mg 普拉格雷每日10mg 替格瑞洛90mg，每日2次 BMS：持续1年 氯吡格雷每日75mg 普拉格雷每日10mg 替格瑞洛90mg，每日2次 DES 可以考虑氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛服用超过1年 先前有中风或TIA的患者不推荐使用普拉格雷,直接PCI的抗血小板治疗,GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合普通肝素或比伐卢定 阿昔单抗：0.25mg/kg iv bolus，0.125ug/k

8、g/min维持 高剂量替罗非班：25ug/kg iv bolus，0.15ug/kg/min 如果CrCL30mL/min，剂量减半 双倍负荷剂量埃替非巴肽: 180ug/kg iv bolus, 2ug/kg/min维持， 10min后第2次180ug/kg iv bolus 如果CrCL30mL/min，剂量减半 透析患者禁用 在导管室之前（如急救车，急诊室）使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 冠脉内使用阿昔单抗0.25mg/kg bolus,直接PCI的抗血小板治疗, 推荐ACT时间（合用GPIIb/IIIa拮抗剂200 to 250 s. 推荐ACT时间（未合用GPIIb/IIIa拮

9、抗剂）250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).,抗栓治疗 普通肝素 使用GPIIb/IIIa拮抗剂: 5070U/kg iv bolus 以达到治疗性ACT时间 未使用GPIIb/IIIa拮抗剂：70100U/kg iv bolus 以达到治疗性ACT时间 比伐卢定：75mg/kg,iv bolus, 维持1.75 mg/k/h，无论之前是否使用UFH。如果需要再给予0.3mg/kg iv bolus。 CrCl30 mL/min，减量至1mg/kg/h 出血高危者,单用比伐卢定,不推荐UFH联合GPII

10、b/IIIa拮抗剂 磺达肝葵钠不宜单独在直接 PCI患者中使用,HORIZONS-AMI: 临床净不良事件,单用比伐卢定 vs UFH + GP IIb/IIIa 拮抗剂 减少30天临床净不良事件HR=0.75 (0.62-0.92); p=0.006,Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.,FMC到直接 PCI时间 120min 溶栓治疗指征,发病时间12h 发病时间1224h，仍有缺血证据,大面积心肌坏死或血流动力学不稳定 ST段压低者,除外正后壁心肌梗死或ST压低伴aVR抬高者,Pinto D S et al. Circulation 20

11、11;124:2512-2521,PCI延误时间和院内死亡率关系 (NRMI 2,3,4,5),Characteristic阿替普酶瑞替普酶替奈普酶 纤维蛋白特异性+ t1/2 (min)4-61820 剂量BolusBolusBolus + InfX 2X 1 PAI-1 ResistanceNo?Yes （纤溶酶原激活物抑制因子1） 基因改变N/ADeletionsDeletions AA Subst.,溶栓药物,Ross AM Clin Card 1999; 22:165,溶栓后辅助治疗方法,抗血小板治疗 阿司匹林 负荷剂量162325mg 维持剂量每日81325mg 合适剂量每日81m

12、g P2Y12抑制剂 氯吡格雷 年龄75y：300mg负荷剂量 75mg每日1次，维持至少14天，如无出血，维持至1年 年龄75y：75mg（无须负荷剂量） 75mg每日1次，维持至少14天，如无出血，维持至1年,COMMIT研究: Clopidogrel in AMI,9% relative risk reduction (P=.002),Placebo (10.1%),Clopidogrel (9.3%),Days,Death, MI, Stroke (%),9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,0,Mortality (%),Days,Placebo (8.1%),Clopidogre

13、l (7.5%),7% relative risk reduction (P=.03),7 6 5 4 3 2 1 0,7,14,21,28,0,7,14,21,28,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607.,45,851 Patients p/w AMI w/in 24 hrs; ASA; lytic therapy (1/2),在COMMIT研究中，氯吡格雷联合含阿司匹林的标准治疗可降低急性心梗患者的死亡率。在第28天随访时，氯吡格雷降低这些患者死亡率的相对危险性达7%。在同一个患者群，氯吡格雷降低心梗复发、脑卒中或死亡的总相对危

14、险性达9%。,溶栓后辅助治疗方法,抗凝治疗 普通肝素 根据体重弹丸式静脉输注，然后维持48h或至PCI，使得APTT维持在正常值的1.52倍；60U/kg弹丸式静脉输注(最大量4000U)，12U/kg（最大1000u）开始维持，调整APTT维持在5075s 依诺肝素 年龄75岁:30mg负荷剂量静推, 随后15min内1mg/kg，每12h 1次（前2次最大剂量100mg） 年龄75岁：无负荷剂量，0.75mg/kg，每12h 1次（前2次最大剂量75mg） 如果CrCI30ml/min： 1mg/kg 每24h 1次 维持时间：住院患者8天或至完成血运重建 磺达肝葵钠 起始剂量25mg静推

15、，第天开始25mg每日1次，使用8天或至完成血运重建 CrCI30ml/min禁忌使用,溶栓后转运到具有PCI能力的医院行冠状动脉造影检查的指征,心肌梗死发病后，无论时间如何被延迟，如有心源性休克或严重急性心力衰竭，需要紧急转运 溶栓失败或血管再次闭塞 溶栓后病情稳定*的STEMI患者，溶栓成功后324h可行冠状动脉造影评估病情,*临床稳定是未发生低心排出量、低血压，持续性室性心动过速，明显的休克，恶性室性或有症状的室上性心动过速，自发的复发性缺血等不良事件。,转诊患者的门进门出时间与院内死亡率,Wang TY et al. JAMA 2011;305:2540-2547,计划首选溶栓治疗或者

16、未接受再灌注治疗的STEMI患者的罪犯血管PCI治疗策略,心源休克或急性心力衰竭 出院前非侵入性评估提示中高危组患者 自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者 溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行PCI治疗 溶栓成功后病情稳定的患者，通常溶栓后324h行PCI 溶栓成功24h后，病情稳定的患者行PCI治疗 病情稳定的STEMI，罪犯血管完全闭塞24h以上，行延迟PCI治疗,“补救性” PCI,REACT. Gershlick A. et al. NEJM 2005;353:2758-2768,1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.00,0,20,40,60,80,100,120

17、,140,160,180,200,Days After Randomization,Rescue PCI 84.6% 95% Cl, 78.7-90.5,Conservative therapy 70.1% 95% Cl, 62.5-77.7,Repeated thrombolysis 68.7% 95% Cl, 61.1-76.4,P=0.004,427 STEMI Pts receiving lytic (60% SK, 26% RPA, 12% TPA, 2% TNK) 360:26,OAT Trial,NEJM 2006;355:2395,对病情稳定、存在高危因素的IRA闭塞者，于MI

18、后328天（中位数8天）行PCI，平均随访3年，长期疗效并不优于药物治疗，与药物治疗相比PCI有增加再梗死趋势,出院前非罪犯血管行PCI治疗,罪犯血管直接PCI后，如果患者因非罪犯血管出现自发性心肌缺血，可行非罪犯血管的PCI治疗，但需要避免同时与罪犯血管行PCI,非侵入性检查提示中高危组患者，可行非罪犯血管的PCI治疗，但需要避免同时与罪犯血管行PCI,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,抗血小板治疗 阿司匹林 负荷剂量162325mg，和溶栓药物同时使用（PCI前） 维持剂量每日81325mg（PCI后） 合适维持剂量每日81mg P2Y12抑制剂 负荷量 溶栓时已经口服负荷量氯吡格雷，则

19、75mg维持 未口服负荷量 溶栓后24h之内行PCI，PCI前（时）给予300mg氯吡格 溶栓24h后PCI，PCI前（时）给予600mg氯吡格雷 特异性溶栓药物溶栓24h后，或非特异性溶栓药物溶栓48h后，若行PCI，PCI时给予60mg普拉格雷 既往有脑卒中或TIA：使用普拉格雷,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,P2Y12抑制剂 维持剂量 DES：维持至少年 氯吡格雷75mg，每日1次 普拉格雷10mg，每日1次 BMS：维持至少30天，可延迟至1年 氯吡格雷75mg，每日1次 普拉格雷10mg，每日1次,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,抗凝治疗 普通肝素 PCI过程持续肝素化，维

20、持治疗性ACT时间* PCI过程中持续使用依诺肝素 8h内已经使用过依诺肝素，无需补充 812h前使用过依诺肝素，0.3mg/kg静脉推注 磺达肝葵钠 PCI程中单独使用磺达肝葵钠,*推荐ACT时间：合用GPIIb/IIIa拮抗剂200 to 250 s；未合用GPIIb/IIIa拮抗剂250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device)。,心源性休克的治疗,STEMI患者出现心源性休克，若药物治疗不能快速纠正休克，建议主动脉球囊反搏治疗,难治性心源性休克，建议使用LAVD,IABP-SHOCK II Trial Ti

21、me-to-Event Curves for the Primary End Point,Thiele H et al. N Engl J Med 2012;367:1287-1296.,IABP-SHOCK研究结果：与常规最佳药物治疗相比，主动脉内球囊反搏（IABP）并未降低心源性休克患者30天内死亡率，亦未发现IABP治疗为患者带来其他获益,BCIS-1Trial,Perera D et al. Circulation 2013;127:207-212,HR 0.66 (0.440.98), P=0.039,研究的结果表明，PCI术前常规置入IABP不能减少高危患者PCI的MACCE发生率

22、，且有着较高的轻微出血和穿刺点并发症,使用抗血小板药物的STEMI患者紧急CABG的时间,紧急CABG前，阿昔单抗至少停用12h,口服氯吡格雷或普拉格雷24h内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急不停跳CABG,口服氯吡格雷5天内，或替格瑞洛7天内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急CABG,受体阻滞剂,STEMI发病24h内，需口服受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（PR间期大于0.24s，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）,如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂,受体阻滞剂,如有禁忌证，入院24h内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估STEMI患者情况,