内科学：慢性肺源性心脏病 (3)

1、慢性肺源性心脏病,Chronic Pulmonary heart disease,肺源性心脏病简称（肺心病），是指支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变，至肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。,一、概述,一、概述,根据起病急缓和病程长短，分为急性和慢性肺 心病两类。 急性肺心病-常见于急性大面积肺梗塞 慢性肺心病-多继发于慢性支气管、肺疾病 尤其是COPD。,流行病学 (Epidemiology) 年龄多40岁，年龄患病率 发病率为4，15岁为6.7 北方南方 农村城市 吸烟者不吸烟者 男女无差别 冬、 春季多见,气候骤变为诱因,以急性发作，常导致肺、心功能衰竭,病

2、死率较高 占住院心脏病的46%38.5%,二、病因 cause of disease,（一）支气管、肺疾病 慢阻肺最多、哮喘、支扩、肺结核尘肺、肺间质疾病 （二）胸廓病变 ：畸形、胸膜增厚粘连 （三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症 （四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征,三、发病机理和病理,不同疾病所致肺动脉高压的机制不完全一样， 重点讨论低氧性肺动脉高压，尤其是慢阻肺所导致的肺动脉高压的机制和病理生理改变。,什么是肺动脉高压 是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，血流动力学诊断标准：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均动脉压25mmHg,（一）肺

3、动脉高压的形成,1. 肺血管阻力增加的功能性因素 2. 肺血管阻力增加的解剖性因素 (1) 肺血管壁弹性 (2) 肺毛细血管床 3. 血容量、血粘稠度 水钠潴留、继发性RBC,（二）心脏病变和心力衰竭 1肺A高压右心负荷 2心肌缺O2，心肌功能受损 3感染：毒素对心肌损害 4电解质、酸碱失衡，影响心肌 （三）其他器官的损害,缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统血液系统等多脏器功能损害,其他重要器官损害,四、临床表现,（一）肺、心功能代偿期（缓解期） 1肺原发疾病的表现 2肺气肿体征,肺部啰音 3肺A高压征 P2 A2, 出现收缩期杂音 4右室肥大征 三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动,

4、（二）肺心功能失代偿期（急性加重期） 1呼吸衰竭的症状 (1) 缺O2症状: 紫绀、心悸、胸闷、头痛、乏力、烦躁、谵妄等 (2) CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠、幻 觉、精神错乱、神志恍惚 (3) 体征 发绀，球结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔缩小 ，严重时颅内压升高 多汗 扑翼样震颤,2心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭 (1) 症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少 (2) 体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,五、并发症,(一) 肺性脑病 （二）酸碱平衡失调及电解质紊乱 （三）心律失常 （四）上消化道出血 （五）弥漫性血管内凝血（DIC） （六）深静脉血栓形成 （七）休克： 感染性

5、、失血性、心源性,六、实验室和其他检查,（一）血常规 RBC计数及血红蛋白，全血粘度及血浆粘度，WBC总数及中性粒细胞 （二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗 （三）肝、肾功能检查 GPT，BUN，SCr （四）血清电解质测定 可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+ （五）血气分析 呼衰时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg,基础疾病及肺动脉高压征 1、右下肺动脉干扩张横径 15 mm右下肺动脉横径/气管 横径 1 .07 2、肺动脉段明显突出， 正位其高度3mm 3、残根征 4、圆锥部显著突出 4、右心室增大征，心尖上凸,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)

6、,(六) X线检查,1、标准 (1) 电轴右偏、QRS额面平均电轴90 (2) V1R/S 1 (3) 重度顺钟向转位（V5R/S1） (4) RV1+S V51.05mv (5)a VR R/S 或R/Q 1 (6) V1-V3呈QS、Qr或qr (7) 肺性P波,（七）心电图检查,右房肥大,目录,右室肥大V1qr,目录,肺型P波,电轴右偏,RV1+SV51.05mV，右束支传导阻滞，V5 R/S1,电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,慢性肺心病的心电图改变,1. 右室流出道内径30mm 2. 右心室内径20mm 3. 右肺A内径18mm 肺A干20mm 4.

7、右室前壁厚度5mm 5. 左、右室内径比值2 6. 右室流出道/左房内径1.4 7.肺动脉曲线出现肺动脉高压征象者,（八）超声心动图,超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病,（二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病 2原发性心肌病 3冠心病,八、治疗,（一）急性加重期（失代偿期） 治疗原则 1控制呼吸道感染 2.控制呼吸衰竭 保持气道通畅，改善呼吸功能 纠正缺 O2和 CO2 潴留 3控制心力衰竭 4.防治并发症,1控制呼吸道感染 (1) 用广谱抗生素或联合

8、(2) 大剂量静脉给药 (3) 根据药敏选择抗生素,2控制呼吸衰竭 保持气道通畅 (1) 补液 (2) 止咳祛痰 必嗽平 816mg tid 氯棕合剂 10ml tid (3) 扩张支气管,3纠正缺O2和CO2潴留 (1) 合理氧疗 低流量持续给O2 FiO2 2530 流量 12L/min FiO2（）214氧流量（L/min） (2) 应用呼吸兴奋剂 指征：明显缺 O2及 CO2潴留 呼吸中枢抑制,(3) 无创正压同气或有创正压同气 气管切开或气管插管指征 严重呼吸功能不全者用上述 方 法12h后无明显效果 痰液滞留，不易排出者,(4) 治疗肺性脑病 脱水剂：20甘露醇 250ml iv

9、drip Qd 23天 肾上腺皮质激素 地塞米松 510mg10G.S 250mliv drip Qd 氢化可的松 100500mg iv drip Qd35天 镇静剂: 兴奋躁动，抽搐可用 安定 510mg im 10 水合氯醛 1015ml灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物,4心力衰竭的治疗 (1) 利尿剂 选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇 (2) 正性肌力药 指征 控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主，无明显感染者 出现急性左心衰者 合并室上性快速心律失常,(3) 血管扩张剂 目的：减轻心脏前、后负荷 硝普钠 50mg+5%GS 500ml iv dri

10、p 硝酸甘油 10mg +5%GS 500ml iv drip 立其丁 10mg +5%GS 500ml iv drip,(3) 防治并发症 1.治疗肺性脑病 脱水剂：20甘露醇 250ml iv drip Qd 23天 肾上腺皮质激素 地塞米松 510mg10G.S 250mliv drip Qd 氢化可的松 100500mg iv drip Qd35天 镇静剂: 兴奋躁动，抽搐可用 安定 510mg im 10 水合氯醛 1015ml灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物,(3) 防治并发症 2.纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱 呼吸性酸中毒 通畅气道、纠正缺氧、解除CO2潴留 呼吸性酸中毒合并

11、代谢性酸中毒 可适当补碱：PH7.2 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 纠正低钾、低氯低钠等,(3) 防治并发症 3.控制心律失常 最具特征：紊乱性房速 4.休克 5. 消化道出血 病因治疗 6. 抗凝治疗 防治DIC及深静脉血栓形成 肝素 50mg+ 5%GS250ml iv drip，低分子肝素钠,（二）代偿期的治疗 1原发性疾病的治疗 2增强机体抵抗力 (1) 加强体育锻炼 (2) 提高免疫力 (3) 改善肺、心功能 呼吸肌锻炼：呼吸操、膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸O2：家庭输O2疗法 (4) 防治急性发作的诱发因素,（三）营养疗法 肺心病患者 60% 80% 营养不良 营养疗法目的 增

12、强呼吸肌力 提高免疫力 * 热量 30 kca/kg/d * 其中碳水化合物 60% 蛋白质 1.0 1.5 g/kg/d,小 结,肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩张以至心衰的一种心脏病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺动脉压升高的主要因素 心电图、X线检查有助于诊断 治疗以控制感染、改善通气、合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药、慎用小量强心剂,复习思考题：,1慢性肺心病的主要诊断依据是什么？ 2慢性肺心病的肺、心功能失代偿期治疗措施包括哪些方面？ 3慢性肺心病的主要并发症有哪些？,病案分析,患者，男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 9060mmHg， 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白( 十 )，大便隐血( 土 )，心电图示窦性心动过速 问题： 该患者出现了哪种并发症？ 该患者的治疗原则和主要措施？,？,谢谢！,肺血管阻力增加的功能性因素,（主要）,缺O2：肥大、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、 血管内皮细胞释放介质： 收缩血管: 组胺、血管紧张素 （AT-） 5-羟色胺（