内科学：溶血性贫血

1、溶血性贫血,溶血性贫血概述,- 定义和分类 - 发病机制 - 临床表现 - 诊断 - 鉴别诊断 - 治疗,溶血性贫血（Hemolytic Anemia）： 红细胞破坏加速 骨髓造血功能代偿不足 贫血 代偿性溶血性疾病（Compensated hemolytic disease）： 红细胞破坏加速 骨髓增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短 不发生贫血,定义和分类,根据红细胞寿命缩短的原因，分红细胞内在缺陷和外来因素所致溶血性贫血 一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血 除少数外，内在缺陷遗传性的。内在缺陷，溶血部位常在血管外。 （一）红细胞膜的缺陷 红细胞膜结构缺陷造成膜可渗透性、硬度异常，或

2、不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。 遗传性膜疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。 阵发性睡眠性血红蛋白尿，红细胞膜对补体异常敏感，膜缺陷是获得性异常 （二）血红蛋白结构或生成缺陷 血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。如镰形细胞性贫血或不稳定血红蛋白病。地中海贫血时，过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血。,定义和分类,一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血 （三）红细胞酶的缺陷 为维持血红蛋白和膜的巯基（硫氢基）处于还原状态或维持足够水平的ATP以进行阳离子交换的红细胞酶缺乏

3、，可导致溶血性贫血 酶疾病可分2类：红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶），红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脱氢酶）。 二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血 外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。,定义和分类,红细胞过早被破坏可以发生在血管外或血管内 血管外溶血（extravascular hemolysis）即红细胞被脾、肝中的巨噬细胞（单核一巨噬细胞系统）吞噬后破坏 血管内溶血（intravascular hemolysis）是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容（血红蛋白）直接被释

4、放入血浆。,发病机理,发病机制,红细胞易于破坏寿命缩短 （一）红细胞膜异常： - 红细胞膜支架异常：易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 - 红细胞膜吸附有抗体或补体：易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 - 红细胞膜化学成分改变：胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少,（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成 （三）机械性因素 瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成,血管外溶血： - 发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于 自身免疫溶贫 遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。,异常红细胞破坏的场所,血管

5、内溶血 - RBC在血循环破坏，见于： 血型不合输血 PNH 输注低渗溶液,异常红细胞破坏的场所,一、血管外溶血 红细胞在巨噬细胞中破坏后，血红蛋白被释放出来，就在巨噬细胞内分解成珠蛋白（globin）和血红素(hematin),血红素分解为铁，一氧化碳，碳氧血红蛋白（Carboxyhemoglobin），胆绿素（biliverdin），后者最后变成胆红素（bilirubin）被血浆运至肝脏。 胆红素与葡萄糖醛酸结合为直接胆红素。未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称间接胆红素。 胆红素葡萄糖醛酸复合物经胆汁排入小肠，分解为粪尿胆原。粪尿胆原可被吸收入血液而从尿内排出。,一、血管外溶血 血管外溶血可发生

6、于脾、肝或骨髓的巨噬细胞。 脾脏能最有效地清除有轻微损伤的红细胞：IgG致敏的红细胞主要在脾脏被巨噬细胞（有IgG-Fe受体，还有C3b受体）清除。 肝脏血流量超过脾脏血流量，是除去和吞噬广泛损伤红细胞的重要部位：IgM和补体二者致敏的红细胞，很容易在肝脏被有C3b受体的肝巨噬细胞除去。 骨髓巨噬细胞清除有内在异常的成熟的前体细胞，导致无效红细胞生成，如地中海贫血和巨幼细胞性贫血。遗传性红细胞膜、血红蛋白和细胞内酶缺陷等伴发的溶血性贫血，都有一定程度的无效红细胞生成。,二、血管内溶血 血管内溶血：血红蛋白直接被释放入血浆，与血浆中的结合珠蛋白（haptoglobin）不被肾脏排泄而被肝细胞摄取

7、，变成胆红素。溶血较多时血浆中结合珠蛋白的浓度显著降低或消失。 血浆内结合珠蛋白全部与血红蛋白结合后，从游离血红蛋白分解出的血红素能与血结素（hemopexin）被肝细胞摄取。 血浆中的游离血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白（methemoglobin），当血浆中的蛋白质与血红蛋白的结合已达饱和时，未结合的血红蛋白由于分子较小（分子量66000）出现于尿内，使尿色变红。高铁血红蛋白亦可出现于尿内，使尿呈褐色，高铁血红白蛋白由于分子大、不出现于尿内。 血红蛋白被肾小管上皮吸收后分解的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮积于肾小管上皮细胞内，随上皮细胞脱落而自尿排出，以尿沉渣作亚铁氰化钾染色，可见到上皮细胞内

8、有蓝色的含铁血黄素颗粒，含铁血黄素尿常出现于慢性血管内溶血,根据红细胞破坏的部位不同分为血管内溶血和血管外溶血两种类型。血管内溶血一般呈急性溶血，也可表现为慢性溶血过程，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，G6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。血管外溶血一般呈慢性溶血过程，多见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。 溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和等有关。,临床表现,一、急性溶血 起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。 红细胞大量破坏，其分解产物对

9、机体的毒性作用所致。游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时，即由尿液排出，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致急性肾功能衰竭。由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。 二、慢性溶血 起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。,急性溶血 慢性溶血 溶血类型 血管内 血管外 起病 急 缓慢 全身症状 重、周

10、身疼痛发热、呕吐 轻微 贫血 有 有 黄疸 有 有 肝脾肿大 不明显 明显 尿色 酱油样尿 不明显 并发症 严重者心衰、休克 胆结石 急肾衰、脑水肿 肝功损害,临床表现,诊断 溶血性贫血的诊断可分成两步：首先明确有无溶血，应寻找红细胞破坏增加的证据；查明溶血的原因，则须经过病史、症状、体征以及实验室等资料的综合分析来作判断。 一、病史 发病缓急，主要症状以及病情进程外还应着重询问以下各项： （一）地区性强调家庭籍贯，如地中海贫血多见于广东、广西及浙江等沿海地区。 （二）家族史近亲中如有贫血、黄疸、脾肿大者，则有先天性溶血性贫血可能。 （三）药物接触史药物可诱发免疫性溶血性贫血，氧化性药物可使不

11、稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血。 （四）引起溶血性贫血的原发病史如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性贫血。 （五）诱发因素如过劳、寒冷刺激及服蚕豆等。,二、体征 应注意贫血、黄疽、肝脾肿大等。 三、实验室检查 （一）确定是否为溶血性贫血红细胞破坏增加和骨髓代偿 1红细胞破坏增加的证据 （1）红细胞计数下降，一般呈正细胞正色素性贫血。 （2）血清间接胆红素增多。 （3）尿内尿胆原的排泄量增多。尿内尿胆原和尿胆素常增加。 （4）血浆结合珠蛋白明显减少或消失。结合珠蛋白是在肝脏产生能与血红蛋白结合的糖蛋白。 （5）血浆游离血红蛋白浓度增高。 （6）尿出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。

12、（7）红细胞生存时间缩短,2.骨髓代偿性增生的证据。 （1）网织红细胞增多。溶血性贫血重要证据之一。网织红细胞增多至520，急性溶血者可高达5070以上，发生再障危象时，网织红细胞数可减低或消失。 （2）末梢血中出现有核红细胞，其数量一般不多。并可见到嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞，红细胞大小不匀和异形较明显。可见到球形、靶形、镰形、盔形或破碎红细胞。血小板和白细胞计数大多正常或增多。急性大量溶血可引起类白血病反应。 （3）骨髓内幼红细胞增生明显增多，粒红比例下降或倒置。少数病例如有叶酸缺乏，可出现类巨幼细胞，经用叶酸治疗后即消失，个别病例如正值“再生障碍危象时”，红系细胞显著减少。,（二）确定溶

13、血性贫血分类 1、红细胞形态观察：成熟红细胞形态改变可为溶血性贫血诊断提供重要的线索。如球形红细胞增多，见于遗传性球形红细胞增多症及免疫性溶血性贫血；靶形细胞提示地中海贫血、血红蛋白E病、血红蛋白C病等；盔形细胞、破碎细胞，表示机械性溶血性贫血；镰形细胞，表示镰形细胞性贫血，数量往往不多。 2、红细胞脆性试验：反映红细胞表面面积与容积比例关系的一种检验方法。如红细胞表面面积容积比例缩小，则脆性增加，比例增大则脆性减低，脆性增高见于遗传性球形细胞增多症，红细胞脆性减低见于靶形红细胞症。 3、抗人球蛋白试验（Coombs试验）：测定体内有无不完全的抗体。直接抗人球蛋白试验是测定患者红细胞上有无附着

14、不完全抗体，间接抗人球蛋白试验是测定患者血清中有无不完全抗体，抗人球蛋白试验阳性，表示自体免疫溶血性贫血,4、酸化血清溶血试验（Ham试验）：将患者红细胞与加有1/6N盐酸同型正常血清混合，37温箱中孵育12小时后，可见溶血现象即为阳性，阳性结果表示阵发性睡眠性血红蛋白尿。糖水溶血试验也作为诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿之过筛试验。 5、高铁血红蛋白还原试验：正常高铁血红蛋白还原率75，G6PD缺乏时还原率降低。 6、血红蛋白电泳:用于诊断地中海和其他血红蛋白病。通过血红蛋白电泳分辩某些血红蛋白及其含量，HbA是正常人Hb主要成分，占95，HbA2含量不超过3。,治疗 溶血性贫血是一大类性质不同的

15、疾病，其治疗方法不能一概而论。总的治疗原则如下： 一、病因治疗 去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖；蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药物引起的溶血，应立即停药；感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗；继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。 二、糖皮质激素和其他免疫抑制剂 如自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，每日强的松4060mg，分次口服，或氢化考的松每日200300mg，静滴，如自体免疫溶血性贫血可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑（Danazol）等。,治疗 三、脾切除术 脾切除适应证：遗传性球形红细胞增多症脾切除有良好疗效；自体免疫溶血性贫血应用糖皮质激素治疗无效时，可考虑脾切除术；地中海贫血伴脾功能亢进者可作脾切除术；其他溶血性贫血，如丙酮酸激酶缺乏，不稳定血红蛋白病等，亦可考虑作脾切除术，但效果不肯定。 四、支持治疗 输血：贫血明显时，输血是主要疗法之一。在某些溶血情况下，也具有一定的危险性，例如给自体免疫性溶血性贫