淮南市基本医疗保险业务经办流程

1、淮南市基本医疗保险业务经办流程市内、市外发生的符合基本医医务科（经初审、结算科（经初审、综合基金财务市 财 政 部中心基金财保政策的医疗费用，汇总至市复审、复核）复审、复核）中 心 领 导科（经初审、门审核务科支付医保中心签批复审、复核）一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程( 一 ) 、医务审核业务经办流程定点医疗机构医保办于每定点医疗机构实时上传医疗费用月 10 号前将本院上月已结对初审中发现的问题，医务科负责人进行最医保中心医务科于每月信息，医务科根据上传信息对在算参保职工发生的基本医通过查阅医院病案等，终复核并进行网上确结算科院情况进行实时监控。疗费用等材料汇总，报送20 前完成

2、市内发生的医认并进行科务会议讨论，医保中心医务科。疗费用的初审工作于 25 日前完成复审110 个工作日内， 结算市内住院科工作人员根据医保系统生成的数据定点医疗机构经进行结算并打印拨医付单（一式三联）务大特病门诊科审进行复核后， 编制统定点零售药店核计报表门诊刷卡、确认定点社区医疗后科室负责人审核并服务机构居民普通门诊签名第一联结算第二联拨付单 （包括中 心 财 务 科 按 财科留存并装定点机构专用发票）务制度转账支付订归档移交中心财务科2（三） 市内 医疗费用支付业务经办流程定点药店开具有效定点医院收款证明淮南市城综 合 和 基经镇职工基金 财 务 科出纳会计出 纳 会综 合和出 纳会本

3、医 疗报结经 办 人 员对费用单计 对 符基 金财计 检查保 险 结送算检 查 单 据据的签章合 支 付务 科相印 章齐算 费 用单结科签 章 齐 全是否齐全条 件 的关 人员全 后汇总单位算结后，复核人进行检查 ,费 用 单复 核检去 开户领科算通 过 医 疗对费用单据 开 具查 后加银 行向导传、保 险 信 息据与收款支票盖印章定 点医审递确淮南市城系 统 对 拨收据的金疗 机构批认付 单 据 进镇职工基综合和基金财务科根据额是否一办 理转后本医疗保行 复 核 确致进行核帐 支付领导审批后的费用单据险统筹金认对业务金额 ,编制 医疗保险基拨付单金 用款 计 划 汇 总 申 请财政局对 进行

4、审核拨付当月医疗保险基金3二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程（一）、医务审核经办流程出院后 60 天内凭 异地安置证复印件异地人员入院后5 个工作日内向异地住院费用个人异地急诊单位和异地社区证明医务科经初审、复审、复核非转院异地就医情况说明等程序，填写异地住院医结算科医保中心医务科登记先垫付以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院疗费用审核表 于每月 28 日病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务左右交与结算科。科向报送资料人出具报销资料回执单 。4转诊转院报 送 各 类 住 院 原10 个工始材料：1 、住院作 日医进医 疗 费 用 正 式 发内 ， 结务行异地安置票； 2 、医

5、院诊断算 科 根证明书；科复3 、医院据 医 务审核科室出院证明； 4 、住审 核 项负责长期驻外核后院费用明细清单；目 录 入人审后，5、住院病历； 6、医 保 系核并移编异地急诊异 地 安 置 资 格 证统 进 行签名复印件；交制7 、转诊结 算 ，结统转院申请单； 8 、并 打 印非转院异算计各 类 异 地 就 医 情报 销 单地就医况证明；科报9 、基本（ 一 式医疗保险证历等表三联）将转诊转院回执次月移交定点表、结算报销单、医院医务审核表医 院 将 病 人 领 款签 名 后 的 回 执 表次月初将异地安再返还给结算科置等结算报销单、医务审核表报销费用和当月市内等相关资料移交住院结算费

6、用同步结中心综合基金财算（由医院支付给病人务科报销费用）中心财务科按财务制度支付费用5（三） 异地住院 医疗费用支付业务经办流程淮南市基由 综 合本 医 疗和 基 金经保 险 结报财 务 科结算 费 用送经 办 人算报销单单员 检 查科位单 据 齐结领全后，对算导拨 付 单、审异 地 就据 进 行确批医 登 记复 核 确认综合和基金财务科根据表认后领导审批后的费用单据金额 ,编制 医疗保险基金 用 款计 划 汇 总申 请财政局对进行审核电话携带约定有效报销证件人 员并签名出纳出纳综 合 和出 纳 会会计会计基 金 财计 到 银进行开具务 科 相行 办 理检查现金关 人 员提 现 业并核支票复

7、核 检务 后 支对并加查 后 加付 其 费盖其盖印章用印章财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金6三、淮南基本医疗保险异地门诊大特病经办流程异地人员到选定定点医院就医1、异地大特病门诊证复印件每年 5 月和 11 月凭 2 、就诊医院门诊病历医保中心医务科 （经初3、清单式原始发票审、复审、复核）4、医院处方综合基金科支付给病人领导签批综合基金财务科结算科（一）、医务审核经办流程1、异地大特病门诊证复印件每年 5月和 11 月凭 2 、就诊医院门诊病历医务科经初审、复审、复核异地人员到选定定异地门诊费用个人先垫3、清单式原始发票等程序，填写异地门诊大4、医院处方结算科

8、点医院就医付特病医疗费用审核表于每到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具月 28 日左右交与结算科。报销资料回执单 。710 个工医作 日进务内 ，结行科算 科根复科室审据 医务核负责异地门诊审 核项后人审核大特病目 录入，核并后移医 保系编签名交统 进行制结结 算，统算并 打印计科报 销单报（ 一式表三联）次月初将异地门诊大特病等结算报销单、医务审中心财务科按财核表等相关资料务制度支付费用移交中心综合基金财务科8（三）异地门诊大特病医疗费用支付业务经办流程电话携带约定有效报销证件人 员并签名淮南市基由 综 合 和本 医 疗基 金 财 务经报保 险 结科 经 办 人结送算 费 用员 检

9、查 单算单结报销单据齐全后，科位算对 拨 付 单结领科据 进 行 复算导传核确认递、审异 地 就批确认医 登 记后表综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额 ,编制 医疗保险基金 用 款计 划 汇总 申 请财政局对进行审核出纳出纳综 合 和出 纳 会会计会计基 金 财计 到 银进行开具务 科 相行 办 理检查现金关 人 员提 现 业并核支票复 核 检务 后 支对并加查 后 加付 其 费盖其盖印章用印章财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金9医务科审核完结、结算科月结算完毕后，通过医保系统汇总查询出当月所有超大额人员明细收集相关结算单据及原始住院资料，出商业保险公司

10、具大额费用移交表归类并汇制拨付表15 个工作日内转账至我中心财务专户经科室负责人审核后，通知相关定点医院开具转账收据保险公司及时通知中心结算科转账收据收集汇总结算科与财务科后，统一移交给中心核实后，出具投财务科保说明10中心财务科按财财务科给各务制度支付费用保险公司投次月保费离休干部管理科办理业务流程图离休干部参保单位每年年审并向市医保中心按时足额缴纳医疗统筹费市内：定点医院每月1-5 日传输信息、 报送资料离休干部管理科审市外：个人医疗终核 结 算 ( 市 内 每 月结后 提 供 相 关资 料25 日前完成 ,市外基 金（ 1.门诊：发票、处中 心 领一月两次 )。政策依支方、病历、证历 2.住导审批财 务据：淮南市离休干付院：发票、清单