医学交流课件：锥形束CT在肝癌精准介入治疗中的应用

1、锥形束CT在肝癌精准介入治疗中的应用,前言,肝动脉化疗栓塞术(TACE)以微创、明确的疗效成为中晚期不能手术切除的肝细胞癌患者的主要治疗手段。在肝动脉化疗栓塞过程中，全面细致地了解肝癌的供血血管走形、提高其检出率、观察栓塞效果及其并发症等相关影像学信息，直接影响到TACE手术质量。 近年来，具备锥形束CT功能的DSA设备的出现，为肝癌肝动脉化疗栓塞精准介入，提供了有力支撑,不同厂家叫法不同，西门子叫DynaCT，飞利浦叫X-perCT， 统称锥形束CT或C臂CT。 我院使用的是西门子DynaCT,锥形束CT的功能,1. 3D-DSA成像功能 2. 锥形束CT功能,3D-DSA成像的意义,3D-

2、DSA成像是利用旋转DSA高质量的解剖分辨率，过去只有CT及MR血管造影才能提供三维血管显像，比常规DSA提供更多的血管细节信息。CTA或MRA虽然能够很好显示肿瘤供血动脉和血管三维走向，但非常规进行，且造影剂用量及辐射剂量较大,3D DSA后处理方法,3D-DSA成像是将旋转采集到的影像数据同步传送至工作站,利用Inspace的功能进行三维影像重建并采用各种后处理技术如容积重建技术(VRT)，最大密度投影技术(MIP),多层面重建技术(MPR)等对数据影像进行进一步加工,从而获得被对比剂充盈的血管解剖结构的三维影像,3D-DSA成像单次旋转扫描可获得肝脏容积数据,增加了血管解剖的可见度,更好

3、地了解肝动脉分支及肝脏整体血管,从而对肝脏病变的相关血管有更好的空间估计,3D-DSA成像检查方法,利用Seldinger技术插入5F猪尾巴导管置于腹主动脉上端（T11水平）,实施旋转DSA扫描检查,注入对比剂为碘克沙醇(320mgI/ml),剂量30ml,注射流率为12ml/s,注射开始后0.5s实施旋转DSA扫描,采集帧频为15帧/s,采集矩阵10241024,旋转速度为40/s,采集时间为5 s。扫描结束后在西门子公司Artis zeeceiling数字化大型平板探测器血管造影系统Syngoworkplase工作站利用Inspace重建,血管成像的后处理图像主要以容积重建(VRT)、最大

4、密度投影（MIP）和多层面重建技术(MPR)显示,锥形束CT临床应用,一、3D-DSA成像对腹腔动脉、肠系膜上动脉及肝癌供血动脉的显示,3D-DSA成像可清晰显示腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支的解剖结构和走行方式，在横断面和矢状面上可明确了解腹腔动脉、肠系膜上动脉主干与腹主动脉的空间位置关系,3D-DSA与血管造影比较,DynaCT检查的意义,DynaCT成像能够清晰地显示肿瘤的大小、数目、对比剂染色程度及分布范围,对于确定肝癌的化疗栓塞方案有重要价值,并可有效减少多次介入治疗过程中进行CT和MR常规或增强检查的次数。方便介入操作，增加诊治的精准性,1. DynaCT与常规DSA比较,Dyna

5、CT成像比常规DSA能够多发现瘤灶,，这可能与DSA影像前后重叠遮挡有关，而Dy-naCT成像不仅可以增强对血管的显示,还增加了肝脏软组织的图像显示,形成一幅多角度、多方位、多层面的三维构图影像,因为DynaCT成像不仅可以从多个角度得到血管影像,而且该血管影像以一个连续的过程呈现出一种立体的、直观的效果,从而更清楚地显示复杂供血动脉的解剖结构及其与肝脏软组织的空间关系,增加对血管变异的敏感性,DynaCT成像可重建肝脏血管系统及软组织的三维影像,在介入手术过程中即刻对病变做出全面准确的评估,为选择恰当地手术治疗方案提供及时的指导和帮助,明显提高了肝段或亚段肿瘤供血动脉超选择性插管一次性成功率

6、,锥形束CT较DSA发现病灶多,肝脏肿瘤易于在肝内发生广泛的侵犯及转移,常常有主要病灶之外的微小转移子灶,多角度、多层面、多方位对肝癌结节染色情况及其供血动脉和周围肝脏软组织进行观察,一些不规则的小瘤灶则更容易地被显示出来。Dy-naCT重建图像显示微小病灶的能力明显优于常规DSA,它大大提高了诊断的检出率,减少了漏诊和漏治的发生,2. DynaCT成像与常规多层螺旋CT增强扫描比较,与常规多层螺旋CT增强扫描相比，也能发现更多病灶。主要原因是多层螺旋CT动脉期扫描时间较短，受病人循环状态的影像，有时发现不了病灶,DynaCT发现病灶检查方法,选择头端塑形适宜的4F、5F导管或微导管超选择至肝

7、动脉或主要供血动脉，用高压注射器注入造影剂，然后扫描,经Syngo workplase工作站利用DynaCT重建成像。 注入对比剂为碘克沙醇(160mgI/ml)，剂量为810ml,流率为12ml/s，延迟扫描16s。采集时间根据病人年龄和心肺功能状态，选用8s或20s,男，56岁，锥形束CT发现更多病灶,3. DynaCT间接门静脉造影检查方法,选择头端塑形适宜的4F、5F导管选择至肠系膜动脉，用高压注射器注入造影剂，然后扫描,经Syngo workplase工作站利用DynaCT重建成像。 注入对比剂为碘克沙醇(320mgI/ml)，剂量为2530ml,流率为45ml/s，延迟扫描1618

8、s。采集时间选用8s,经肠系膜上动脉门静脉造影,锥形束CT经肠系膜上动脉间接门静脉成像显示门静脉右支狭窄,4. 栓塞术后即可观察栓塞效果,栓塞术后即可观察栓塞效果,5. 锥形束CT指导插管的准确性,对于部分少血供肝癌，有时DSA难以确认靶血管选择的正确与否，将导管插至可能的靶血管，行锥形束CT增强扫描，可确认选择的靶血管插管是否正确,男，52岁，肝癌。术前MRI,肝总动脉造影，难以确认靶血管,肝右动脉造影未能发现病变,行肝右动脉造影剂锥形束CT增强扫描，发现病变强化,超选入肝右动脉可疑分支造影,锥形束CT扫描未见病灶强化,肝右动脉肿瘤供血靶血管造影，仍然未见明显肿瘤染色,行锥形束CT增强扫描，可见明显肿瘤强化，说明靶血管选择准确,栓塞后锥形束CT平扫，可见病灶碘油沉积效果良好周围可见卫星灶,总之,3D-DSA和DynaCT成像对于拟定肝癌介入治疗方案，减少CT、MR检查次数，进行有针对性的插管、降低寻找靶血管的难度、准确预计栓塞剂的用量、选择适宜的栓塞剂的类型、观察栓塞效果、缩短手术时间、减少对比剂的用量、降低患者和医师受到的辐射剂量均有很大的指导意义。但是并不能完全取代常规DSA的诊断价值，二者联合应用可获得全面细致的影