医学交流课件：CD合并肠梗阻的外科治疗

1、CD合并肠梗阻的外科治疗,何时需要外科治疗,克罗恩病并发症 肠梗阻，狭窄，肠穿孔，瘘，腹腔脓肿，肛旁脓肿,出血，中毒性结肠炎等 诊断不明确 病变肠管可能或已经癌变,药物治疗失败或无效 积极药物治疗的同时症状持续加重 激素依赖或激素无效 出现无法耐受的药物相关并发症 病情严重，影响生长发育,CD外科治疗的终极目标,挽救生命，缓解症状，减少并发症，提高生活质量 保证手术安全：充分术前准备，消除风险因素 营养不良、疾病活动、腹腔脓肿、肠内外瘘、使用激素、骨髓抑制、多次手术等 手术方式简单、有效，条件不成熟时不要追求手术的完美，造口 促进儿童和青少年生长发育 珍惜小肠,Uchino M et al.

2、Risk factors for short bowel syndrome in patients with Crohns disease. Surg Today 2011;42:44752.,IBD医生应追求的目标,对病人有利 不以避免手术做为治疗成功的标志 手术不是最后选择，也不意味着治疗失败 理想的手术应能推迟复发 术前诱导缓解，控制感染，保证手术安全 术后密切随访，认真维持治疗 早期发现、积极治疗复发,Sachar DB. Ten common errors in the management of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel D

3、is. 2003;9(3):205-9.,CD手术的特殊性,病情复杂，全身状况差 营养不良、炎症活动、腹腔感染、使用激素、骨髓抑制等 复杂内瘘、多次手术等 术后并发症发生率高 充分重视围手术期处理 术后复发的问题 如何通过手术优化和药物治疗延缓复发？,CD狭窄/梗阻的手术指征,Surgery is indicated for patients with symptomatic small-bowel or anastomotic strictures that are not amenable to medical therapy and/or dilation.,CD合并肠梗阻常见的棘手问题

4、,肠梗阻 营养不良和内稳态失衡 肠管扩张、水肿 合并内瘘、脓肿/感染 活动期CD和慢性消耗 长期药物治疗的副作用 激素免疫功能和愈合能力低下,CD肠梗阻争取择期手术,术前明确病因，避免贸然进行急诊手术 约46%85%的不全性肠梗阻保守治疗成功,Rocha FG et al. Nonoperative management of patients with a diagnosis of high-grade small bowel obstruction by computed tomography. Arch Surg. 2009;144(11):10001004. OLeary EA et

5、al. Letting the sun set on small bowelobstruction: can a simple risk score tell us when nonoperative care is inappropriate? Am Surg.2014;80(6):572-9.,急性梗阻绝不手术，除非诊断错误 慢性梗阻必须手术 反复发作，纤维狭窄和扩张、营养不良,Sachar DB. Ten common errors in the management of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2003;9(3):

6、205-9.,手术时机与并发症的关系,急诊手术死亡率 Total: 5.3% (76/1439) CD: 8.1%（11/136） UC: 5.2% (55/1056),择期手术死亡率 Total: 1% (14/1450) CD: 1.5% (3/201) UC: 0.9% (8/938),丹麦全国统计结果：2889名IBD患者接受全结肠切除， 1439 例(50%)为急诊手术，观察术后30d死亡率,Tttrup A et al. Thirty-day mortality after elective and emergency total colectomy in Danish patie

7、nts with inflammatory bowel disease: a population-based nationwide cohort study. BMJ Open 2012;2:e000823. doi:10.1136/bmjopen-2012-000823,CD急诊手术并发症多,Patel SS et al. Elective versus emergency surgery for ulcerative colitis: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J Surg; 2013, 20

8、5(3): 333-338,CD合并梗阻的治疗路径,术前营养支持解决如下问题,纠正营养不良 进食不足，消耗过多，合并外瘘或内瘘，狭窄或梗阻，短肠 控制感染，引流腹腔脓肿，肛周病变的挂线与抗生素治疗， 诱导活动期CD缓解 摆脱糖皮质激素,14,内镜球囊扩张的适应证,短段(4cm)直线形狭窄 伴随临床症状 不合并瘘管、脓肿或新生物 内镜可及,成功率71% -100%，并发症发生率10%,Mueller T et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010, 31, 634639,十二指肠狭窄扩张结果,近期疗效好，症状缓解率 70.2% 远期疗效差，5年随访75%的病人需要手术

9、，占随访总数的 42%,食道下端CD梗阻,2013年3月,内镜下狭窄扩张，放支架维持,营养支持+药物维持缓解,小肠减压+生长抑素缓解梗阻,放置小肠减压管后每日引流量,小肠造影后恢复肠内营养,Di Saverio S et al. Watersoluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg 2008, 32(10):229323

10、04,降结肠CD伴梗阻,经肛结肠减压，实施肠外营养,CD脓肿引流促进肠梗阻缓解,肠外营养适应证,PN should be reserved for IBD patients who are severely malnourished and have no alternative means of nutritional support or those who have an indication for bowel rest, other than as a primary intervention for IBD 围手术期PN通常2周，然后限期做肠造口术,NGUYEN GC et al.

11、 The utilization of parenteral nutrition during the in-patient management of inflammatory bowel disease in the United States: a national survey. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26, 14991507,CD的TPN治疗：我们的经验,术前营养支持共677人，其中PN 127人（18.8%） PN支持者均有严重营养不良，并具有手术指征 给予PN理由： 全结肠病变，腹泻，营养不良，无法耐受EN 完全性肠梗阻，无法耐受EN 活动期或腹腔炎症性梗阻无法耐受TEN 穿透性病变伴腹盆腔感