儿科学课件：支气管肺炎 (2)

1、支气管肺炎(bronchopneumonia),教学大纲,1.掌握常用的6种肺炎分类 2.熟悉支气管肺炎的病因、发病机制、病理 3.掌握支气管肺炎及重症肺炎的临床表现、诊断要点及治疗方法 4.熟悉几种不同病原体所致肺炎的特点,肺炎（pneumonia),是儿童常见的肺部感染性疾病，可见于各个年龄阶段，其中以5岁以内儿童居多。,WHO统计,WHO统计,肺炎分类,典型肺炎,非典型肺炎,非典型肺炎有以下主要特点： (1)起病相对较平缓; (2)较少有上呼吸道卡他症状,但可有头痛、咽喉痛、干咳等前驱症状; (3)痰少且痰中找不到肺炎球菌; (4)胸部X线片无大叶性或节段性的实变,但可有支气管周围的絮状

2、或斑片状影; (5)实验室检查显示白细胞数量正常或偏少,没有嗜中性粒细胞增加或核左移。,SARS,支气管肺炎,支气管肺炎：是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内多见。 易患因素： 环境因素 个体因素,儿科高峰期又来了,临床案例,病原体,病原体,年龄是儿童CAP病原诊断最好的提示 在婴幼儿，约50CAP由病毒引起，RSV是引起CAP的首位病毒病原 在年长儿常由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订).中华儿科学杂志，2013,51(10):745-752,病理生理,支气管粘膜 充血水肿,肺泡壁充血

3、水肿肺泡内 充满炎性渗 出物,毒素,管腔狭窄 闭塞,肺气肿 肺不张,换气功能 障碍,毒血症,通气功能 障碍,缺氧 CO2 潴留,呼吸功能不全 酸碱失衡 电解质紊乱 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变,病原体,临床表现,起病特点：多数较急，发病前数日多先有上感；但也有一起病就为肺炎的 主要症状： 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 全身症状,主要体征,呼吸增快 鼻翼煽动、三凹征 发绀 肺部体征： 视诊 触诊 叩诊 听诊：固定中细湿啰音,气促标准,呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)： 5岁30次/min,重症肺炎表现,机制：严重的缺氧及毒血症 表现：除了呼吸衰竭外，还有 心血管系统：心肌炎;

4、心包炎;心力衰竭 神经系统：缺氧中毒性脑病 消化系统：缺氧中毒性肠麻痹;消化道出血 其他：抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）;弥漫性血管内凝血（DIC）,肺炎合并心力衰竭,1）安静状态下呼吸突然加快60次/分; 2）安静状态下心率突然增快180次/分 3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长； 4）心音低钝,奔马律,颈静脉怒张； 5）肝脏迅速增大； 6）尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。,以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释,肺炎合并缺氧中毒性脑病,表现： 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 球结膜水肿，前囟隆起 昏睡、昏迷、惊厥 瞳孔改变 呼吸节律不整，

5、呼吸心跳解离 有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常 诊断标准： 在肺炎的基础上，具有、则提示脑水肿，伴其他一项则可确诊 需排除热性惊厥、低血糖、低血钙、及CNS感染,颅内常见感染性疾病CSF改变特点,并发症,早期合理治疗者并发症少见，若延误诊断或病原体致病力强，则可引起并发症,肺部并发症,辅助检查,一般检查 病原学检查 影像学检查,一般检查,病原学检查,不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测 但对住院CAP患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订).中华儿科学杂志，2013,5

6、1(10):745-752,病原学检查,影像学检查,胸片 胸部CT 胸部/肺脏超声,胸片,肺内炎症的范围 可能性质 有无肺部并发症 前后对照评估疗效,胸部CT,较普通胸片可提供更多的诊断信息，但不宜列为常规 指征： （1）胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎 （2）难以明确炎症部位或范围 （3）需要同时了解有无纵隔内病变 （4）胸片显示大叶性肺炎或肺不张 （5）临床怀疑间质性肺炎 （6）鉴别诊断需要。,肺脏超声,已有研究表明，肺超声诊断儿童肺炎的敏感度和特异度高于胸部X线摄片 尚未广泛应用于儿童肺炎的诊断,肺超声评估儿童肺炎的研究进展.临床儿科杂志,2016,34(2) :154-157,

7、肺野的划分,正常胸片,点状和小斑片状影,斑片状影,大叶性 改变,肺段改变,治疗前后,治疗前后对比,并发症前后,液气胸,液气平面,肺大泡,鉴别诊断,治疗,采取综合治疗 原则：改善通气、控制炎症、对症治疗、防治并发症,治疗措施,1.一般治疗及护理：注意轻度CPA患儿不需要常规输液治疗 2.抗感染治疗： 抗菌药物 抗病毒药物 3.对症治疗 4.糖皮质激素 5.并发症及并存症的治疗： 肺炎合并心力衰竭的治疗 肺炎合并感染中毒性脑病的治疗 6.生物制剂,抗菌药物治疗,抗生素使用指证： 细菌性肺炎、MP和衣原体肺炎、真菌性肺炎等 混合型感染 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征,抗菌药物的选择,1)病原治疗还

8、是经验治疗： 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。 但是初始治疗均是经验性的 2）经验选择抗菌用药的常规事项： 要考虑能覆盖CAP最常见病原菌 B内酰胺类和大环内酯类均是儿童CAP最常用的抗菌药物 轻症患者口服药物有效安全，不强调静脉给药 嗜肺军团菌、 MP、衣原体首选大环内酯类 疗程：一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。MP肺炎至少2-3周；肺炎链球菌肺炎在体温正常后2-3周，一般总疗程6周。,糖皮质激素,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。 以下情况可以短疗程（35天）应用： 严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合

9、并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔短期有较大量渗出,肺炎合并心力衰竭的治疗,儿童洋地黄类药物的应用,提问？,1岁，10kg，诊断“支气管肺炎并心力衰竭”，如何洋地黄化？,肺炎合并中毒性脑病的治疗,细菌性肺炎和病毒性肺炎特征,疹,多种改变,Case 3,一般情况：患儿，女，9岁。 主诉：发热1周，咳嗽4天。 现病史：受凉后出现呕吐多次、腹部不适，当天起寒战、高热。3天后体温下降，第5天体温又上升，并开始咳嗽，阵发性刺激性剧咳，为干咳。精神胃纳可。 既往史：既往体质好 重点体查：T38.5，R30次/分，P 100次/分，Wt30kg 呼吸不促，三凹征（-），精神疲可，咽充血，双侧扁桃体I度大，双

10、肺呼吸音增粗，双肺未闻及干、湿啰音，心率100次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软稍胀，肝脾未及,血常规,CRP,ESR,MP-Ab,胸片,意见：右肺及左下肺多发渗出性病变（右上、中肺为主）， 考虑炎症，建议短期治疗后复查,提问？,病原体？ 上述结果能排除MP感染吗？,呼吸道病原体九项,MP-Ab（1周后）,CRP（1周后）,Case 1,一般情况：王小畅，男，6个月 主诉：发热、咳嗽5天、呼吸困难、喘憋3天” 重点体查：T38.0，R60次/分，P 150次/分 呼吸急促，鼻翼扇动明显，三凹征（），精神可，阵发性喘憋，咽充血明显，双肺呼吸音增粗，双肺闻及中细湿啰音，心率150次/分，

11、心音有力，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹部隆起，软，肝右肋下2cm，脾未及。 病原体最可能是？,考考你们?,小儿肺炎引起全身各系统病理变化的关键是 ( ) A、毒素作用 B、组织破坏 C、缺氧、二氧化碳潴留 D、病原体的侵入 E、机体免疫功能低下,考考你们?,3岁小儿，发热、咳嗽5天，气促1天，精神差，躯干部见充血性粟粒状丘疹，右肺叩诊浊音，呼吸音低，右上肺可闻细湿啰音，气管左移，WBC26106/L，中性85%，最可能的诊断为： A、腺病毒肺炎并胸腔积液 B、金黄色葡萄球菌肺炎伴气胸 C、金黄色葡萄球菌肺炎并脓胸 D、支原体肺炎合并胸腔积液 E、呼吸道合胞病毒肺炎,考考你们?,男，5岁，40天前患麻疹，近2周来发热，体温39，咳嗽，气促，双肺呼吸音粗，未闻啰音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，结核菌素试验阴性。X线胸片：双肺均匀、分布大小一致的点状阴影。可能诊断是 ( ) A、腺病毒性肺炎 B、金黄色葡萄球菌肺炎 C、粟粒性肺结核 D、原发型肺结核 E、麻疹肺炎,考考你们?,支气管肺炎患儿出现高热不退，呼吸困难加重。体查：左侧呼吸运动受限、语颤减弱、叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。胸片（立位）示左侧肋膈角变钝。考虑患儿出现以下哪个并发症？ A. 脓胸 B. 肺大泡 C. 败