骨科学课件：手外伤周围神经损伤断肢（指）再植

1、手外伤 周围神经损伤断肢（指）再植,周围神经损伤,华中科技大学同济医学院同济医院 骨科手外显微修复重建 康皓,概 述,周围神经是指 中枢神经(脑和脊髓)以外的神经。 包括12对脑神经、31对脊神经和植物性神经(交感神经、副交感神经)。遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 周围神经的功能传导 周围神经损伤运动、感觉、营养功能 障碍严重残疾,脊髓和神经根损伤特点： 肢体节段性的运动肌力、感觉和反射改变 神经干的特点: 包含由几个神经根来的神经纤维，每一条神 经均有其特殊的运动和感觉支配区,周围神经损伤分级,神经外膜 神经束膜 神经内膜 轴 突 髓 鞘,无 部份修复 完全修复,5 4 3

2、 2 1,神经损伤的分类,神经传导功能障碍（neuropraxia） 神经轴索中断（axonotmesis） 神经断裂（neurotmesis）,根据解剖结构分为：,神经失用神经轴突和鞘膜完整。传导功能丧失，不发生神经变性。运动障碍明显而无肌萎缩、痛觉迟钝而不消失、营养正常。多为暂时性障碍，16周可自身恢复。 轴突断裂神经轴突断裂，鞘膜完整，神经干连续性存在。传导功能完全丧失，可发生神经变性。该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩及神经营养性改变，可部分恢复恢复愈早、效果愈好。及时观察判断，及时减压松解。 神经断裂神经干连续性中断，功能完全丧失，需经手术修复。,病理解剖,神经损伤的分类,损伤神

3、经的变性与再生,华勒氏变性： 神经轴索和髓鞘的崩解和碎裂 雪旺氏细胞再生 神经胞体变化 神经再生： 近端 支芽再生 远端 雪旺氏细胞再生和成纤微细胞增生 再生速度 1-2mm/天,骨科周围神经损伤分类,Erb麻痹,肱骨骨折致桡神经损伤,利器切割造成的神经损伤,机械压迫导致神经缺血变性,伤因分类,周围神经损伤的原因及分类,1、闭合损伤 （1）牵拉伤交通事故、医源性 （2）神经挫伤多为钝性辗挫尺神经、腓总神经 （3）挤压伤姿势、止血带、石膏、夹板、特殊解剖 部位 2、开放伤 （1）锐器伤刀、玻璃 （2）撕裂伤机器绞轧 （3）火器伤军用枪、猎枪、自制枪,伤因分类,临床表现与诊断,周围神经损伤后，受该

4、神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。 1、运动功能障碍 ：所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。 2、感觉功能障碍：神经断伤，所支配的皮肤感觉均消失。 3、神经营养性改变：神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 4、叩击试验（Tinel 征） 5、神经电生理检查,周围神经损伤的诊断方案,伤因、伤部,临床检查,电生理检查,伤肢姿势,运动、感觉,Tinels test,Velocity、Amp SEP、 EMG 、,检查诊断,神经损伤临床表现与诊断,运动功能障碍 感觉功能障碍 神经营养性

5、改变 神经叩击试验 神经电生理检查,0级：无肌肉收缩 1级：轻度肌肉收缩，不产生关节运动 2级：排除重力，运动关节 3级：抗重力运动关节 4级：抗重力和抗一定阻力运动关节 5级：抗重力及抗阻力运动关节,感觉正常、感觉过敏、 感觉减退、感觉迟钝、 感觉消失,周围神经损伤的处理 非手术治疗 防止瘫痪肌肉过度伸展 保持关节活动度 物理治疗 肌肉的功能锻炼,手术治疗 神经松解术 神经吻合术 神经移植术 神经转位术 肌肉转移术,临床治疗,手 术 治 疗 1、治疗原则 尽可能早地恢复神经的连续性 1）闭合性损伤：神经传导功能障碍和神经轴索 断裂，神经功能多能自行恢复；如个 月无恢复，则需手术检查。 2）开

6、放性损伤：对锐器伤，创口整齐或清洁伤 口，作一期神经缝合；对碾压伤、火器伤或 污染伤口，待伤口愈合后周后作二期 神经修复。,临床治疗,2、手术： 1）神经缝合法： a.外膜缝合 b.束膜缝合 2）神经移植术 3) 神经松解术 4）神经移位术 5）神经植入术,临床治疗,周围神经损伤手术后处理 1. 制动（4-6周） 强迫位或功能位 2. 康复治疗（体疗） 3. 物理治疗（电刺激） 4. 药物治疗（Methyl B12 ） 5. 生物治疗（NGF）,周围神经损伤的恢复过程,Dianna Quan UPOJ 1999,12: 45-51,周围神经损伤的内容,上肢神经损伤： 臂丛神经损伤、正中神经损伤

7、、 尺神经损伤、桡神经损伤 下肢神经损伤： 股神经损伤、坐骨神经损伤、 胫神经损伤、腓总神经损伤,臂丛神经损伤,臂丛神经的组成：,常见周围神经损伤 臂丛神经损伤的特点： 1.多为牵拉伤 2.损伤范围广（多神经损伤） 3.部分为不可逆根性撕脱伤 4.手术效果差 C5肩、C6屈肘、C7伸肘、 C8、T1手部运动、 Honners 征根性,臂丛神经损伤的主要临床表现,上臂丛神经损伤：腋神经、肌皮神经 肩外展、屈肘功能障碍 下臂丛神经损伤：尺神经、桡神经、部分正中神经 手指不能屈伸，手内部肌麻痹； 肩肘腕关节活动正常 全臂丛神经损伤： 上肢肌驰缓性麻痹，全部关节功能丧失,臂丛神经上干损伤,上臂丛神经伤

8、：肩部及上臂瘫痪为主 手部运动、感觉基本正常,吴雪皎，男，44岁，左颈部到砍伤10 天入院。查体：肩关节运动障碍，肱二头肌0级，肱三头肌3肌。前臂肌、手肌群正常。术中见：C5大部断裂，C6完全断裂；C7、C8、T1正常。手术修复C5、C6。,臂丛神经下干损伤,下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻 手部运动、感觉瘫痪重，Honners征阳性。,臂丛神经损伤的治疗原则,开放性损伤、手术伤、药物性损伤： 应早期手术探查 闭合性损伤： 观察3个月，无明显恢复即可手术探查,上臂感觉分布,肌皮神经损伤：锐器伤多见，运动损害为主 肱二头肌瘫痪屈肘障碍,腋神经损伤：锐器伤、肩关节脱位 三角肌、小圆肌瘫痪肩外展受限,

9、正中神经损伤,来源： 臂丛神经内、外侧束 支配： 远动 感觉,正中神经,正中神经损伤,感觉功能障碍： 拇指、示指指腹；手掌桡侧半； 运动功能障碍： 拇指对掌功能、及拇示指捏物功能障碍 畸形： 拇指外展、旋后位畸形、 鱼际肌萎缩,正中神经腕部损伤定位,运动-拇指对掌 感觉-手桡侧半,正中神经肘部损伤定位,运动 拇指对掌 屈拇 感觉-手桡侧半,尺神经损伤,尺神经 来源：臂丛神经内侧束 支配： 远动 感觉,尺神经损伤,感觉功能障碍： 小指指腹；手背尺侧； 运动功能障碍： 分指、并指功能障碍； FROMENT SIGN 阳性 畸形： 爪形手畸形； 小鱼际肌、第一骨间肌、蚓状肌萎缩,尺神经腕部损伤定位,

10、运动-手指内收,感觉-手尺侧半,尺神经肘部损伤定位,运动-手指内收 小指屈曲,感觉-手尺侧半,桡神经损伤,桡神经 来源：臂丛神经后束 支配： 远动 感觉,桡神经损伤,感觉功能障碍： 手背桡侧虎口部 运动功能障碍： 腕关节、掌指关节以及拇指主动背伸障碍 畸形： 垂腕、垂指畸形,桡神经前臂及腕部损伤的定位,桡神经前臂近端损伤定位,伸指、伸拇,虎口背侧感觉,桡神经腕部损伤定位,虎口背侧感觉,桡神经上臂中段损伤定位,伸指、伸拇、伸腕,虎口背侧感觉,桡神经腋部损伤定位,伸指、伸拇 伸腕、伸肘,虎口背侧感觉,股神经损伤,来源：腰丛 较少见，多为手术伤 临床表现： 伸膝关节障碍； 股前和小腿内侧感觉障碍；,

11、股神经损伤特点： 1.锐器伤、嵌压 2.临床表现 伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。 3.足底内侧感觉障碍 4.手术效果好,坐骨神经损伤,由胫神经和腓总神经组成 来源：腰4、5和骶13的前、后股,坐骨神经：出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。,坐骨神经损伤特点： 1.位置高、部位深 2.锐器伤、注射伤、髋脱位 3.临床表现 膝关节伸直、小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失。 4.手术效果 ?,腓总神经损伤临床表现,运动功能障碍： 踝关

12、节和足趾背伸功能丧失 感觉功能障碍： 小腿前外侧、足背前内侧,腓总神经伤特点： 腓深神经 1. 锐器伤、压迫 2. 足下垂畸形 腓浅神经 1. 锐器伤、压迫 2. 足内翻畸形；足外侧感觉障碍 临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂。,腓总神经在腓骨小头处易损伤,腓总神经感觉支配,胫神经损伤临床表现,运动功能障碍：踝关节屈曲、内翻、内收和足趾屈曲功能丧失 感觉功能障碍：小腿后侧、足底,胫神经损伤特点： 1. 锐器伤、注射伤 2.临床表现 足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不

13、能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。 3.跟性足 4.足底及足跟感觉障碍,坐骨神经损伤治疗原则,同前,手外科的特点 手部解剖结构精细复杂 手部功能灵巧细腻 手部创伤涉及组织结构多 手部功能锻炼地位重要,二、损伤原因,刺伤 锐器伤 钝器伤 挤压伤 火器伤,三、手外伤的检查和诊断,患者的全身情况： 是否合并有其他部位损伤 手部外伤情况： 手部创口 血管损伤 神经损伤 肌腱损伤 骨、关节损伤,1.手部伤口的检查：,了解创口的部位、大小、损伤性质； 是否有皮肤缺损； 皮肤活力的判断； 颜色与温度；毛细血管回流试验； 皮瓣的形状和大小、长宽比例、 方向

14、；皮肤边缘出血情况；,2.血管损伤的检查：,了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度： 颜色；温度；毛细血管反应； 充盈程度；血管搏动； ALLENS TEST；,ALLENS TEST,3.神经损伤的检查：,畸形； 运动功能障碍； 感觉功能障碍； 营养性改变； 神经干扣击试验： TINNEL SIGN,4.肌腱损伤的检查：,休息位姿势的改变 屈指肌腱： 检查掌指、指间关节主动屈曲功能 伸指肌腱： 检查掌指、指间关节主动 背伸功能,手部检查,5.骨、关节损伤：,局部肿痛 畸形 功能障碍 骨摸擦音、异常活动 X线片检查可帮助诊断,四、手外伤的处理原则,急救处理 清创 深部组织损伤的处理 创口闭

15、合 术后处理,1.急救处理：,目的：止血，减少污染，避 免加重损伤，迅速转移至有 条件的医院治疗 止血； 创口包扎； 局部固定；,2.早期彻底清创：,目的：清除异物，彻底切除坏死污染组织，使污染伤口变成清洁创口，达到一期愈合 6-8小时 良好的麻醉 气囊止血带应用 清创： 刷洗创口周围皮肤，反复冲洗伤口，清除异物，先浅后深切除无血运的损伤组织，消灭死腔。,3.正确处理深部组织损伤,恢复骨支架 肌腱修复 神经修复 血管修复,原则：尽可能一期修复组织的连续性， 为手部功能恢复创造条件 无条件或无法修复者，转院或标记注明,正确处理深部组织损伤,骨折及关节脱位 立即复位 妥善固定,Fraktur Gr

16、undphalanxfrakturen mit dorsale Miniplatten,Offene Trmmerfrak.der Mittelfingergrundglied,Fraktur der Metakarpalia , und ,血管修复,影响肢体、手指血供 端端吻合 血管移植,神经修复,原则：修复越早 效果越好 条件： 神经断端整齐 皮肤覆盖良好 伤口感染可能小 断端标记固定 尽早二期修复,肌腱修复,原则上应争取一期修复 、区屈指肌腱损伤可切除指浅屈肌腱，仅缝合指深屈肌腱,4.一期闭合创口,直接缝合 “Z”字成形 张力过大或皮肤缺损： 游离植皮； 皮瓣转移； 复合组织瓣移植； 延

17、期缝合或植皮,电击伤,5.正确的术后处理,术后末梢血运观察 恰当的包扎 正确的外固定 预防感染 早期恰当的功能锻炼,断肢、断指再植,华中科技大学同济医学院同济医院骨科手外显微外科 康皓,历史回顾,1963年，我国陈中伟首次报告断肢再植成功 1966年，成功地进行了断指再植 目前，我国断肢/指再植处于国际领先水平 手指末节、双手十指完全离断再植存活,断肢/指再植定义,完全性断肢/指： 外伤致肢体或手指离断，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为完全性断肢/指； 不完全性断肢/指： 肢体或手指骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复主要血管远端肢体或手指

18、将发生坏死的称为不完全性断肢/指。,断肢的急救,止血 包扎 保存断肢 迅速转移,断肢/指再植的适应症,全身状况良好 肢体的条件合适 再植时限 离断平面 年龄 手术条件,断肢/指再植的禁忌症,患有全身慢性疾病，不能长时间手术，或有出血倾向者； 损伤严重； 保存不当； 病人精神不正常，无再植要求，不能合作者；,断肢/指再植手术原则,彻底清创 重建骨支架 缝合肌腱 缝合神经 重建血循环 闭合创口 包扎与固定,Finger Replantation,断肢/指再植术后护理,一般护理 观察全身反应 密切观察再植肢体、手指的血循环 防止血管痉挛，预防血栓形成 预防感染 功能锻炼,显微外科,华中科技大学同济医

19、学院同济医院 骨科手外显微修复重建 康皓,概况,显微外科是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科。它是一种专门的外科技术，现已广泛地应用于手术学科的各个专业，如骨科、手外科、整形外科、神经外科、妇科、泌尿外科、耳鼻喉科和眼科，成为多学科的交叉和边缘学科。,显微外科的历史,1921年Nylen与Holmgren第一次使用手术显微镜进行内耳手术。 1950年Barraquer与Peritt等应用手术显微镜进行角膜缝合。 1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1.63.2mm的小血管进行吻合。 1965年Buncke成功地进行了兔耳再植与猴足趾再植

20、的动物实验。 1966年我国断指再植成功。 1966年杨东岳成功地进行了世界首例吻合血管的第二足趾移植再造拇指。,显微外科的历史,1972年Harii、1973年Daniel和杨东岳相继成功地进行了游离皮瓣移植。 1975年陈中伟报告了游离胸大肌移植治疗前臂缺血性肌挛缩。 同年Taylor应用游离腓骨移植治疗胫骨长段缺损。 1976年Taylor应用带桡动、静脉的桡神经移植修复正中神经的长段缺损。 随着显微外科解剖学研究的进展，各种组织移植的供区不断发现，显微外科技术的临床应用范围日趋扩大和广泛，我国的显微外科一直在国际上处于领先水平。,显微外科的设备和器材,显微外科的设备和器材主要包括三方面

21、，即手术显微镜或放大镜、显微手术器械和显微缝合针线。,手术显微镜,放大倍数可随意自动变化； 工作距离200300mm，可进行调整； 两套双筒目镜，其视场合一，放大后的影象呈正立体象； 冷光源； 显微镜安装在合适的支架上，操作灵活，轻便。 具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便教学和参观。,手术放大镜,常用的为望远镜筒式放大镜，又称镜组式放大镜。 放大倍数为2.56倍，工作距离200300mm，视野直径2040mm，瞳孔距离调节范围为5080mm。 放大倍数较低，但使用灵活、方便，用于缝合直径2mm以上的血管、神经，可以明显提高缝合质量。,显微手术器械,显微手术器械应符合以下要求： 小型、

22、轻巧，一般长度为1416cm，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活； 纤细，特别是器械的尖端；并能紧密接触，掐持细小组织； 不反光； 无磁性。,常用的显微手术器械,微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等。 镊子； 持针器； 剪刀； 血管夹；,显微缝合针线,各种不同规格的显微缝合针线，适用于缝合不同口径血管 型号 针 线 用 途 直径(um) 长度(mm)直径(um)拉力(g) 7-0 200 6 50 50 3mm动、静脉，神 8-0 150 6 38 50 1-3mm血管 9-0 100 5 25 25 1-3mm血管 10-0 100 5 20

23、25 1mm左右血管 11-0 70 4 18 10 1.0mm血管、淋巴管 12-0 50 4 14 10 0.5mm血管、淋巴管,显微外科基本手术技术,显微血管吻合：最为常用 显微神经吻合 显微淋巴管吻合 显微肌腱吻合,显微血管吻合,端端吻合：最为常用 端侧吻合,血管端端吻合的基本原则和方法,严守无创技术 彻底清创血管 切除血管外膜 血管冲洗扩张 缝合血管,显微神经缝合,神经外膜缝合法 神经束膜（束组）缝合法,显微外科的应用范围,断肢（指）再植 吻合血管的组织移植 吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植 ; 吻合血管神经的肌肉移植; 吻合血管的骨和骨膜移植; 吻合血管的大网膜移植; 复合组织移植和组合组织移植,显微外科的应用范围,吻合血管的足趾移植再造拇指或手指,Insellappen mit N.suralis,Insellappen mit N.suralis,腓动脉外踝上穿支皮瓣,图片略,Insellappen mit A.perones,Insellappen mit A.tibialis posterior zur Bedeckun