妇产科学课件：功能失调性子宫出血

1、功能失调性子宫出血 Dysfunctional uterine bleeding ，DUB,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,1,功能失调性子宫出血简称功血，属于女性生殖内分泌异常疾病。 妇科常见病。,2020/12/10,2,重庆医科大学附属第二医院,定义 病因及分类 临床表现 诊断 治疗,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,3,功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding ，DUB,定义： 凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称功血。 月经异常 无器质性疾病 下丘脑

2、-垂体-卵巢轴功能异常,特征,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,4,正常月经的形成,正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,5,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,子宫,卵巢,正常月经 参数： 周期：2435天 经期：27天 经量：20-60 ml 凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。,2020/12/10,7,重庆医科大学附属第二医院,2020/12/10,8,重庆医科大学附属第二医院,异常子宫出血,

3、器质性病变,生殖内分泌轴功能异常,病因,环境气候,营养不良,紧张恐惧,代谢障碍,功 血,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,9,机体内外因素 大脑皮层 丘脑下部 垂体 卵巢轴 卵巢功能失调 子宫内膜 功能性子宫出血（功血） 无排卵性功血 排卵性功血,分 类,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,10,功血,无排卵性功血 85% 排卵性功血 15%,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,11,无排卵性功血,特点： 占功血的85% 多见于青春期 围绝经期，也可发生于生育年龄 无排卵发生 出血原因：单一雌激素的作用，发生雌激素突破性出血或撤退性出血。,2020/12/

4、10,重庆医科大学附属第二医院,12,13,青春期功血,H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,14,绝经过渡期功血,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 而不能排卵。 生育年龄因应激等干扰 排卵,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退

5、化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,15,无排卵性功血,子宫内膜病理改变 1 、子宫内膜增生症 (1)单纯型增生 （simple hyperplasia) (2)复杂型增生 （complex hyperplasia) (3)不典型增生 （atypical hyperplasia) 2、增生期子宫内膜（proliferative phase of endometrium) 3 、萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,16,1

6、7,子宫内膜单纯型增生,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,18,子宫内膜复杂型增生,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,19,子宫内膜不典型增生,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,20,萎缩型子宫内膜,腺体 少而小, 腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状, 间质少而致密,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,临床表现,1. 失去正常月经的周期性和自限性 几种类型 （1）月经过多 menorrhagia (2) 经期延长 (3) 子宫不规则出血 (4) 短暂闭经后大量出血 2. 偶有贫血 3.妇检：子宫大小正常 无器质性病变发现,2020/12/

7、10,重庆医科大学附属第二医院,21,22,诊断,病史： 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 异常子宫出血的类型 全身与生殖系统有无相关疾病,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,23,2体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,24,3辅助检查,（1）血RT （2）凝血功能 （3）妊娠试验或血 HCG检测,（4）盆腔B型超声检查 （5）诊断性刮宫 （6）宫腔镜检查,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,卵巢功能检测（了解有无排卵） （1）基础体温呈单相型 （2）激素测定 血孕酮值

8、血睾酮、催乳激素 （3）宫颈粘液结晶,2020/12/10,25,重庆医科大学附属第二医院,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,26,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,27,鉴别诊断,异常妊娠 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖器官损伤,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,28,功血的治疗原则,年轻患者 (青春期及育 龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出

9、血 (2) 预防癌变,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,29,止血,功血的一线治疗是药物治疗 性激素 复方短效口服避孕药（雌孕激素联合） 雌激素 孕激素,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,30,止血复方短效口服避孕药,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适用于长期而严重的无排卵出血 第三代口服避孕药 达英-35、妈富隆、敏定偶 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,

10、2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,31,止血单纯雌激素,止血快 适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小时一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 血止后逐渐减量至血红蛋白允许时加孕激素撤退,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,32,止血孕激素,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法或“子宫内

11、膜脱落法” 方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,33,性激素止血原则及注意事项： 根据体内雌激素水平选择激素； 效果判断： 逐渐减量原则：每3天减量一次，每次减量不超过原用量的1/3.,2020/12/10,重庆医科大

12、学附属第二医院,34,刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对绝经期女性首选。 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏）、维生素K 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染,2020/12/10,35,重庆医科大学附属第二医院,调整月经周期,口服避孕药 孕激素 雌、孕激素序贯法 促排卵：,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,36,调整周期,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3 个周期，病情反复者延至6个周期 周

13、期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天， 36个周期 雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,37,左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐),由芬兰人口委员会与芬兰利拉斯公司研发； 自1983年开始研究； 于2001 年获得美国FDA年批准。 在聚乙烯臂（含钡）的聚甲基硅氧烷左炔诺孕酮基质中含有52 mg 左炔诺孕酮； 每天释放20 ug左炔诺孕酮，持续5年。,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,38,曼月乐适用妇科情况（治疗作用）,月经过

14、多/功能性子宫出血 能减少经量 80-90%,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4.

15、Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,39,手术治疗,对于药物治疗效果不佳或不宜用药，无生育要求者，考虑手术治疗。 方法： （1）子宫内膜切除术 （2）子宫切除术,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,40,排卵性月经失调,特点： 较少见，占15%； 多见于育龄妇女。 患者有排卵；临床上有规律的月经周期。 表现为二种情况： 月经过多 月经周期间出血,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,41,（1）月经过多 月经周期规律、经期正常、经量80 ml;

16、 子宫内膜纤溶酶或前列腺素异常 治疗：止血药 曼月乐 孕激素、避孕药,2020/12/10,42,重庆医科大学附属第二医院,（2）月经周期间出血 黄体功能异常 围排卵期出血,2020/12/10,43,重庆医科大学附属第二医院,黄体期14 天,1）黄体期11天；黄体功能不足 2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落,排卵性月经失调,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,45,围排卵期出血：在两次月经中间即排卵期阴道出血。排卵前后激素水平波动所致。临床特点：出血时间7天，量少。治疗：口服短效避孕药,2020/12/10,46,重庆医科大学附属第二医院,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,2020/12/10,重庆医科大学附属第二医院,47,病例 一,16岁女性， 主诉：月经持续10天未净，感头晕乏力。 初潮14岁；月经紊乱1年，周期1-3月，经期7-10天，有时 量多。 体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血较多。子宫正常大小。 血图 Hb 79g/l：血小板计数