内科学课件：急性肾损伤 (2)

1、急性肾损伤,急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是指各种原因引起 肾功能快速下降而出现的临床综合 征。可发生在无肾脏病患者或CKD 患者。,概 述,病因及分类,肾前性AKI：血容量,有效A血容量 ，肾内血流动力学改变 肾性AKI：肾小管、肾间质、肾血管、肾小球疾病 肾后性AKI ：急性尿路梗阻,发病机制,一肾前性AKI 肾脏血流量不足，常见原因如下 有效血容量不足； 心排量；全身血管扩张； 肾动脉收缩； 肾自主调节 如果肾脏血流量不足在6hr得以纠正，血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复，否则可发展为ATN,发病机制,二肾性AKI 肾性AKI，包括小管性、间质性

2、、血管性、小球性，其中以最ATN常见。 ATN原因主要是中毒和缺血，缺血包括失血、失液及心搏量下降；中毒包括药物、有机物、重金属、生物毒、肌红蛋白、血红蛋白,1、肾小管因素,缺 血,管-球反馈,发 病 机 理,发 病 机 理,大部分 全部 部分,水、葡萄糖、 无机盐、蛋白质、 血细胞和尿素,血液,原尿,尿液,蛋白质、血细胞,水、蛋白质 葡萄糖、 无机盐,水分、 无机盐、 尿素,水分、无机盐、 葡萄糖、尿素 蛋白质,肾小球滤过作用,肾小管重吸收作用,思考：血液，原尿， 尿液三者之间的区别。,4,2、血管因素,3、炎症因子的参与,1、肾缺血 炎症反应 血管内皮C受损 2、肾缺血小管C产生炎症介质

3、（IL-6、IL-18、TNF-、TGF-、MCP-1、RAN-TES） 使内皮C受损,发病机制,三肾后性AKI 双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧 尿路出现梗阻时可以发生肾后性AKI,肉眼下：,病 理,显微镜下：,肾体积增大，皮质肿胀、苍白，髓质暗红。,肾小管上皮细胞坏死，脱落，管型形成。,肾小球正常，肾小管病变。,远曲小管正常，近曲小管上皮细胞坏死脱落。,近曲小管上皮细胞脱落坏死,但基底膜完整。,近曲小管上皮细胞脱落坏死,且基底膜不完整,起始期（前驱期）,临床表现,维持期（少尿期，12W）,恢复期 13W（多尿期）,此期常见ATN病因：低血压、缺血、肾毒,一系列尿毒症症状 全身症状 消化、呼吸、

4、循环、神经、 血液系统症状；感染、MODS。 水、电解质和酸碱紊乱 突出的是代 酸、高K+、低Na+。,（一）血液检查 四高（Scr、BUN、K+、PO43-） 五低（Hb、pH 、HCO3、Na+、Ca2+） （二）尿液检查 轻度蛋白尿，上皮细胞及上皮细胞管型 尿SG1.015 尿钠增高 多在2060mmol/L 肾衰指数1 滤过钠排泄分数 1,辅助检查,辅助检查,（三）影像学检查 B-US 了解双肾大小，有否梗阻 CT了解是否存在着与压力相关的扩张 必要时行IVP、ECT确定有否梗阻 （四）肾活检 除外肾前性、肾后性原因，又未能明确 致病原因者，尽量争取肾活检。,诊断标准 Scr绝对值26

5、.5mol/L， 或7天内Scr 增至1.5倍基础值， 或尿量0.5ml/(kgh),持续时间6h 新：肾损伤分子-1（KIM-1)，白细胞介素-18，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,诊断和鉴别诊断,临床分型 少尿型 （尿量 400ml/24h） 非少尿型 （尿量 400ml/24h） 高分解型 Scr每日增加176.8mol/L或BUN每日 8.9mmol/L，血K+每日上升 1mmol/L。,AKI的分期标准 分期 Scr urine 1期 增至基础值1.51.9倍 0.5ml/(kgh)，持续6h 或26.5mol/L 2期 增至基础值2.02.9 0.5ml/(kgh)，时间12h

6、3期 增至基础值3倍 0.3ml/(kgh)，时间24h 或353.6mol/L 或无尿12h 或开始肾脏替代治疗 或18岁患者 eGFR 35ml/(min173m2),（二）ATN与肾后尿路梗阻鉴别 ATN与肾后性少尿鉴别:有结石、肿瘤或前列腺增生患者，突发性完全无尿或间歇性无尿；肾绞瘙季肋部或下腹部疼痛，除病史外，主要靠影像学检查 （三）ATN与其他肾性AKI鉴别 ATN与其他肾性AKI鉴别: （RPGN、ATIN、SLE、HSPGN、HUS、恶性高血压、产后AKI）靠病史、临床表现、辅助检查及治疗反应鉴别,（一）纠正可逆病因，预防意外损伤 如输血，抗心衰，处理创伤 （二）维持体液平衡 量出为入 如前1日尿量+500ml （三） 饮食和营养 能量147kJkg-1d-1 主要为碳水化合物及脂肪，蛋白质 0.8gkg-1d-1。,治 疗,（四）高钾血症,葡萄糖酸钙静注对抗钾的心肌损害 碳酸氢钠 iv drip Insulin iv drip 口服聚磺苯乙烯 1530g Tid HD, PD （五）代谢性酸中毒 5%Sodium Bicarbonas 100250ml iv drip,（六）感染脓毒血症并ARF干预性治疗 （七）透析治疗对心包炎、严重脑病高钾、 严重代酸、严重水肿保守治疗无效