外科学教学课件：第三十八章肝疾病

1、第三十八章 肝疾病,本章应掌握的内容,目的和要求 1、了解肝脓肿的病因 2、了解肝包虫的病因、病理、诊断和治疗 3、 掌握肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗 4、掌握原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗,重点和难点,1、原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗 2、肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗,第一节 解剖生理概要,1、肝脏是人体内最大的实质性脏器，重约12001500g，大小约25 15 6cm。占体重的2%，新生儿占体重的5% 2、肝脏的韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带（肝蒂：肝A、门V、N、L管、L结）（图41-1）,41-1,3、 肝 门 第一肝门：门V、肝A

2、、肝总管在肝脏面横沟各自分出左右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 第二肝门：三条主要的肝V（肝左、右、中V）在肝后上方的V窝进入下腔V，此处称第二肝门 第三肝门：肝短V汇入肝后下腔V的部位,肝脏的分叶、分段 1,1、以正中裂为界，将肝分为左右两半（左半肝、右半肝）。以叶间裂为界分为左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶。左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段（图41-2）,41-2,肝脏的分叶、分段 2,2 、Couinaud 肝分段法 尾状叶 段 左外叶（上段段，下段段） 左内叶 段 右前叶 段、 段 右后叶（上段段、下段 段） （图41-3）,肝的血供,

3、肝脏为双供血： 1、肝动脉：供肝的25%-30%血，供02的40%-60% 2、门静脉：供肝的70%-75%血，供给肝脏营养 肝脏的总血流量约占心输出量的1/4，正常可达1500ml/min,肝的生理功能,1、分泌胆汁：600-1000ml 2、代谢功能：碳水化合物、蛋白质、维生素、激素的代谢 3、凝血功能 4、解毒功能 5、吞噬或免疫功能 6、间接参与造血,肝脏再生能力和潜力很大 肝脏对缺氧非常敏感，常温下一次阻断入肝的血流一般不超过15-20min。但在有肝硬化时应在10min内（现多采取选择性阻断，可不受时间限制）,第 二 节 肝 脓 肿,肝脓肿（liver abscess） 常见的有细

4、菌性和阿米巴性两种。临床上都有发热、肝区疼痛和肝肿大，但在病因、病程、临床表现及治疗上各有特点,一 细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess,病因病理 细菌进入肝脏的途径： 1、胆道，是其主要的原因（胆囊炎及胆管炎） 2、肝动脉，体内任何部位的感染均可 3、门静脉，见于腹腔内感染，现较少 4、淋巴系统，肝毗邻感染灶的细菌 5、肝脏开放性损伤细菌经伤口进入 隐源性肝脓肿（cryptogenic liver abscess） 即原因不明的肝脓肿，其中25%伴有糖尿病,致病菌,多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属,临 床 表 现 1,1、通常继发于感染性疾病，有感染

5、中毒的表现 2、T：39-40，为 弛张热 3、肝区钝痛或胀痛，可伴右肩牵涉痛 4、肝区叩痛，右上腹肌紧张和局部触痛 5、浅表、巨大的肝脓肿，局部皮肤可出现凹陷性水肿 6、严重或并发胆道梗阻者，可出现黄胆,并发症表现,穿入胸腔或心包，隔下脓肿，急性腹膜炎，胆道出血,辅助检查,1、BloodRt :WBC,核左移 2 、Xray :隔肌升高，肝影增大，有时可见反应性胸膜炎或胸腔积液 3 、B 超可以分辩2cm的病灶，为首选,诊 断,病史、体征、辅助检查、必要时诊断性穿刺抽出脓液，即可确诊,鉴 别 诊 断,1、阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史

6、继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾 症状 病情急、严重，脓毒症状明显，有 起病慢，病程长，可有高热 寒战、高热 或不规则发热、盗汗 血液化验 WBC核左移 ，血细菌培养阳性 WBC可，无继发感染 血 培养阴性，阿米巴抗体阳性。 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体或包囊 脓液 多为黄色，涂片和培养可发现细菌 多为棕黄色，无臭，镜检可 找到阿米巴滋养体。无继发 感染，涂片和培养无细菌。 诊 断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝 右叶,2、右 膈 下 脓 肿 常继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，全身中毒症状及局

7、部体征没有肝脓肿明显，但右肩牵涉痛明显。超声有助鉴别,3、肝 癌 及 胆 道 感 染 肝癌：AFP , B超、CT 可发现占位，穿刺病检可确诊 胆道感染：右上腹绞痛，发热，黄染，胆囊区有压痛， B超可帮助诊断,治 疗 1,1、全身支持治疗 2、抗生素治疗 3、经皮肝穿刺脓肿置管引流，适于单个较大的脓肿，并行脓腔冲洗,4、切开引流：适于较大有可能或已穿破的脓肿；胆源性及慢性肝脓肿 手术途径有：1）经腹腔切开引流，2）经腹膜外切开引流 手术注意点：脓肿穿破胸腔者行胸腔引流，治疗胆道感染者行胆道引流，血源性者积极治疗源发病灶 5、中医中药治疗,二、阿米巴性肝脓肿（ameblic liver absc

8、ess）,手术指征： 1、经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓腔未缩小，高热不退者 2、脓肿继发感染，经综合治疗不能控制者 3 、脓肿已经穿破入胸腹腔或邻近器官者 4、脓肿位于左外叶有穿破心包的危险，穿刺有误伤腹腔脏器或污染腹腔者,第 四 节 肝 肿 瘤 tumor of liver,原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要,超声发现肝占位,询问病史体检辅助检查,AFP400 g/L或 AFP阴性,临床诊断HCC,影像学检查CT,MRI,DSA,肝功能分

9、级 肝储备功能,全身情况评估,肝穿刺活检,定期影像学检测,良性病变,继发性肝癌,原发性肝脏恶性肿瘤,随访或治疗,治疗评估,寻找原发灶及治疗评估,筛查其他 肿瘤标志物,AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤,常见肝脏占位性病变 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿,原发性肝癌,原发性肝癌分类,病理形态分类: 巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布 现在新的分类: 微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm ,5cm 大肝癌:直径 5cm ,10cm 巨大肝癌:直径10cm,巨块型,结节型,弥漫型,原发性肝癌的临床表现,肝区疼痛:半数

10、以此为首发症状 消化道症状：无特异性 全身表现：晚期表现为恶病质 转移表现,原发性肝癌的诊断,1.血清AFP400g/L 排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变,2. AFP400/L，但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变；或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者,原发性肝癌的诊断,3.AFP的局限性 约3040%的原发性肝癌其AFP阴性 活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高 胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高,原发性肝癌的诊断,原发性肝癌超

11、声诊断,肿瘤外周“声晕征”,B 超,原发性肝癌彩色超声诊断,低回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,等回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,高回声及血流信号,肝癌的治疗 早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键，而早期手术仍是目前最有效的治疗方法,1、手术治疗 1）手术切除的适应证： 病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯肝门及下腔静脉，心、肺、肾功能无严重受损害,2）手术切除的禁忌证 临床上有明显黄胆、腹水、浮肿、肝外转移病人全身情况不能耐受手术者,3）手术方式 肝叶切除、半肝切除、三叶切除、肝段切除、不规则肝叶切除,根治性切除的适应症： 1、单发的微小肝癌 2、单

12、发的小肝癌 3、单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受累的肝组织30% 4、多发性肿瘤，癌结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶,姑息性切除的适应症： 1、35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝，无瘤肝组织代偿性增大50%，如超过半肝可分别作局限性切除 2、左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织代偿性增大50% 3、位于肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大50% 4、段的大肝癌 5、肝门部有淋巴结转移，但原发肝肿瘤可切除者 6、周围脏器受侵犯，但原发肝肿瘤可切除者，可行联合脏器一并切除,2、介入治 疗（不能切除者） 1）肝A栓塞化疗（TACE

13、） 2）经皮瘤内无水酒精注射治疗（PEI） 3）超声引导下微波热凝固治疗(PMCT) 4) 经皮射頻电凝治疗（RF）小肝癌 3、复发性肝癌的治 疗： 再手术，介入治 疗 4、肝癌破裂出血的治 疗：手术、介入、保守治 疗,5、化学药物治疗 1）全身化疗 ：现已少用 2）肝A插管化疗：为手术创造条件 3）肝A栓塞或栓塞化疗：多采用选择性 6、放射治疗 无手术禁忌证，但不适合于手术治疗 者。钴60、深部X线等 7、免疫治疗 疗效尚难肯定，多在探索中 8、中医中药治疗 提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应等,预 后 小肝癌术后5年生存率达60%-70% 肝癌3cm,术后5年生存率

14、达85.3% 肝癌5cm,术后5年生存率达79.8% 不能切除者，综合治疗能二期手术，术后5年生存率达61.5% 根治性切除后再复发者，再次手术， 5年生存率达53.2%,转移性肝癌,转移性肝癌,身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。,转移性肝癌,癌转移到肝的途径有： 经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤 经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 经淋巴回流转移，如胆囊癌 直接蔓延，如胃癌、胆囊癌,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少

15、数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,肝血管瘤,肝血管瘤临床表现,早期无症状 增大后：肝肿大或压迫症状 偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状,肝血管瘤,肝血管瘤的诊断,女性病人较多见，年龄30岁50岁 AFP不升高 B超及CT检查多能诊断,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤 B超特征,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,手术指针 1、肿瘤直径10cm 2、肿瘤直径5-10cm，但位于肝缘 3、肿瘤直径3-5cm，有明显症状 手术方式 肝部分切除或肝叶切除 血管捆扎术 肝动脉结扎术,肝 囊 肿,肝囊肿的分类 非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝） 寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）,肝囊肿的诊断,影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显