外科学教学课件：急腹症的诊断与鉴别诊断

1、急腹症的诊断与鉴别诊断,内容概要,急腹症的概念和特点 急腹症的基本病因和分类 外科急腹症的诊断思维 常见外科急腹症的鉴别诊断要点,第一节 概述,急腹症(Acute Abdomen),急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 外科急腹症：需要紧急处理或外科手术的急腹症。常易与内、妇等科的急性腹痛产生混淆，需要作好鉴别，以免延误。 特点：发病急，进展快， 变化多，病情重！,急腹症的基本病因,1.炎症性病变： 细菌感染、毒素等 2.脏器穿孔或破裂所致的化学刺激： 胃液、胆汁、胰液、血液、尿液等 3.外伤，空腔脏器梗阻、绞窄或扭转等机械性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结

2、石阻塞、肠梗阻 4.局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痉挛等,急腹症的学科分类,内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,急腹症的病因分类,炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 外伤性急腹症 其他：如假性急腹症,空腔脏器：穿孔、梗阻、炎症、出血； 实质脏器：破裂出血、炎症感染； 血管：腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管血栓形成或栓塞、其它因素造成的血供障碍,急腹症的病因器官分类,第二节 急腹症的临床分析和 诊断思维,急腹症的诊断原则,病史 体格检查 辅助检查 “十问、九查、八辅检”,十问,1. 腹痛发生的诱因：饮食、饮酒、运动、用药。 外伤腹腔脏器损

3、伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,十问,2. 腹痛发作的方式： 先轻后重：多见于炎症 突然发生：破裂、穿孔、梗阻、绞窄 3. 腹痛的部位： 先发及疼痛最剧烈的部位多是病变的部位 转移性腹痛：阑尾炎 牵涉痛及反射痛：胆囊炎、胰腺炎等 腹外疾病引起腹痛：肺炎、胸膜炎,腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变

4、脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹,侧腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。 急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹,腰背部疼痛：可由内脏神经和体神经受刺激所致 肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾炎,转移性疼痛转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛右肩背部疼痛

5、急性胆囊炎、胆结石左肩背部疼痛急性胰腺炎腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎、下壁心梗可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎,十问,4. 腹痛的性质 持续钝痛及隐痛：炎症、出血 阵发性的腹痛：空腔脏器痉挛或梗阻 持续性腹痛伴阵发性加重：炎症合并梗阻 5. 腹痛的程度 一般可反映腹腔内病变的轻重 炎症引起的腹痛较轻 痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激引起的腹痛较重,十问,6.消化道的伴随症状 厌食：小儿阑尾炎 恶心、呕吐：注意呕吐发生的时间、频次、呕吐物的量、性状及呕吐后腹痛有无缓解 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗

6、阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻 排便情况：有无停止排气、排便，有无腹泻，腹泻的量及性状,十问,7.其他伴随症状： 发热腹腔内感染性疾病 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,十问,8.诊治经过：一些治疗经过可能掩盖病情 9.月经史：准确月经史是诊断妇科急腹症的重要依据 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转 10.既往史：既往病史对腹痛诊断可能有较大帮助，如胆结石、消化道溃疡、手术史等,九查,1. 一般情况：神志、表

7、情、体位等 2. 生命体征：T、P、R、BP 3. 腹部视诊： 腹式呼吸减弱或消失：急性腹膜炎 全腹膨胀：肠麻痹、腹膜炎晚期 肠型蠕动波：肠梗阻 腹股沟区肿物：疝 腹壁静脉曲张：肝硬化,九查,4. 腹部听诊 有助于对肠蠕动功能作出判断，部位一般为右下腹 注意有无肠鸣音及肠鸣音的频率及音调 5. 腹部触诊 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位 检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张较重的感染性炎症高度肌紧张“板状腹”，化学性刺激揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹膜转移癌 检查腹部包块、肝脾有无肿大,九查,6. 腹部叩诊 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位 注

8、意检查有无肝浊音界消失及移动性浊音 肝区肾区叩击痛 7. 皮肤巩膜：注意有无黄疸，鉴别胆道疾病 8. 直肠指诊 注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛、 指套有无带血 注意触诊直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝 9. 妇科检查：双合诊、三合诊,八辅检,1. 实验室检查 血RT、尿RT、大便RT 血淀粉酶、腹腔穿刺液涂片、血HCG检查等 2. X线检查 急腹症的重要检查项目 胸片可观察有无肺炎、胸膜炎 腹部立卧位片：隔下游离气体、肠内气液平面及结石等,八辅检,3. B超检查 是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变的首选检查方法； 对实质脏器的损伤、破裂、占位性病变有重要的诊断价值。,八辅检,4. C

9、T 作用与B超相似，但不受肠气的干扰 对实质脏器的破裂、出血、占位病变及胰腺炎具有重要诊断价值 5. 内镜检查 对上、下消化道出血的部位及病变性质有确诊作用,八辅检,6. 动脉造影 疑有肝破裂、胆道出血、小肠出血等疾病时选用该检查，可明确出血部位； 必要时可同时选择性动脉栓塞止血,选择性腹腔A或肠系膜A造影,八辅检,八辅检,7. 诊断性腹腔穿刺或灌洗 对诊断不确切的急腹症可选择此法 穿刺点为双侧脐与髂前上嵴连线的中外1/3处 注意穿刺液的颜色、混浊度、气味及涂片镜检 清亮透明液体腹水混浊或脓性液体空腔脏器穿孔或腹腔炎症血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不

10、凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,八辅检,8. 腹腔镜探查 腹腔镜是比较新的诊断治疗技术，对无法明确的急腹症不仅可以达到确诊的目的，在许多情况下可以同时达到治疗的目的,第三节 常见外科急腹症的 鉴别诊断,急性阑尾炎,临床表现：a. 转移性右下腹痛：突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，占7080%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻；c. 全身症状：发热、乏力、精神差。,急性阑尾炎,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验。 辅助检查： a. 实验室：血常规 WBC，N；尿常规除外泌尿系病变，血AMY除外急性胰腺

11、炎； b. 器械检查：可行阑尾B超。,急性阑尾炎,肠梗阻,临床表现： “痛、吐、胀、闭” 体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣、 金属音；或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,肠梗阻,辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBC，N，生化异常； b. 器械检查：腹部立卧位片可提示肠扩张积气积液、液平，有助于诊断。,机械性小肠梗阻,立卧位平片显示胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征，见多个气液平面，肠壁、粘膜皱襞无增厚,绞窄性肠梗阻,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛； 病情发展迅速、早期出现休克； 腹膜刺

12、激征； 腹胀不对称，局限隆起或触及压痛包块； 肠内容物为血性，或腹腔穿刺液为血性； 非手术治疗无改善； X-ray见孤立胀大的肠袢、假肿瘤征。,临床表现和辅检 绞窄性肠梗阻的一种，闭袢性肠梗阻 小肠扭转 青壮年多见，饱食后剧烈活动诱发 脐周持续绞痛阵发加剧，牵涉到腰背部，呕吐频繁 腹部可触及压痛性扩张肠袢 乙状结肠扭转 老年多见，常有便秘，腹部绞痛、腹胀，呕吐迟 灌肠量少，腹片见“马蹄征”，钡灌肠尖端“鸟嘴征”,肠扭转,小肠扭转并肠坏死,分类：回盲套叠、小肠套叠、结肠套叠 临床表现：腹痛、血便、腹部包块 X光：杯口征、弹簧状阴影 流行病学：80 % 发生于2岁以下儿童，是小儿肠梗阻的常见病因；

13、成人肠套叠相对少见，并常有诱因（肿瘤、息肉），往往需要手术治疗。,肠套叠,黑斑息肉病 常染色体显性遗传 表现为口唇、指趾端色素沉着斑 消化道多发错构瘤性息肉,视频,肠系膜血管缺血性疾病,随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见； 肠系膜血管栓塞或血栓形成、肠管血运障碍，继而发生肠麻痹； 剧烈腹痛症状和轻微腹部体征的反差是其重要特点； 延误诊断治疗可能造成大范围肠坏死，甚至造成短肠综合征。,嵌顿或绞窄性腹外疝可造成肠梗阻； 必须详细体检，避免漏诊,嵌顿疝,临床表现 溃疡病史 突发性上腹剧烈疼痛，迅速延及全腹，伴有消化道症状 “板状腹”，明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 X-ray：

14、膈下游离气体,胃十二指肠溃疡穿孔,临床表现： 腰部或腹部疼痛、向生殖器放射，血尿 恶心呕吐、膀胱刺激征；偶有发热、少尿无尿 肾区叩痛，输尿管点压痛 实验室检查 尿常规、中段尿细菌培养+药敏 肾功能测定：Cr、BUN 24小时钙、磷、尿酸、甲状旁腺素,肾绞痛,肾绞痛,影像学检查 KUB(正侧位)：发现率95% IVP 逆行性尿路造影 B超（无创性，指引介入） CT（临床应用增加） MRI 全身骨摄片(疑甲旁亢),KUB+IVP,临床表现 暴饮暴食、饮酒 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张 全身并发症：休克、ARDS、ARF、脑病、脓毒症等,急性胰腺炎

15、,Grey Turner sign,Gullen sign,Grey-Turner征：左腰背部皮肤片状青紫色斑Gullen征：脐周皮肤青紫色斑,实验室检查 血清淀粉酶：诊断急性胰腺炎的特异性指标，24h内明显升高，1周内降至正常；尿淀粉酶升高较迟，但持续时间长。 血清脂肪酶 预后指标（3项提示重症） WBC 16109/L； BUN上升5mg/dl； 血钙1.87mmol/L； 血糖11.1mmol/L； LDH 350u/L； AST 250u/dl ； PaO2 8kPa； 碱缺失4mEq/L,淀粉酶测值越高，诊断的正确率越高，但淀粉酶值的高低与病变的轻重程度并不一定成正比！,辅助检查 诊

16、断性腹穿：抽出浑浊血性液体提示胰腺出血坏死 影像学检查： B超：受肠气干扰 腹部X线 增强CT：确诊及判断胰腺坏死金标准 MRI：与CT相似,水肿型胰腺炎,假性囊肿,急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,胆道结石、胆道感染,急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸 严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳 B超胆管扩张，可见结石影,腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下

17、降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血,外伤性实质性脏器破裂出血,儿童多见 常有上呼吸道感染史； 腹痛偏内侧、范围不固定、随体位改变； 无固定压痛点,急性肠系膜淋巴结炎,不洁饮食史 恶心、呕吐和腹泻较重，伴有腹痛 无腹膜炎刺激体征 大便检查可有阳性发现,急性胃肠炎,有呼吸道症状及体征 胸片或胸部CT提示肺部渗出验证改变，或胸膜增厚 血象升高,急性肺炎、胸膜炎,高血压、高血脂、冠心病病史 除腹痛表现外，仍伴有胸痛 ECG：ST段压低、病理性Q波 心肌酶谱改变,下壁心梗,症状：腹痛、恶心、呕吐、 腹泻、便血 体征：皮肤紫癜，腹肌紧张、压痛，肠鸣音亢进 辅检：毛细血管脆性试验，血小板计数、功能，凝血时间，尿常规，肾功能等检查,腹型过敏性紫癜,妇产科疾病,异位妊娠 停经史； 失血症状、阴道不规则流血； 腹腔内出血征、宫颈举痛、附件肿物、后