医学教学课件：癫痫

1、癫痫Epilepsy,概述,癫痫的定义： 应答癫痫发作和癫痫两部分。 癫痫发作（seizure）：不同病因所引起，脑部神经元高度同步化异常放电导致，由不同症状和体征组成的发作性，短暂性通常也是刻板性的临床现象称为癫痫发作。 由于癫痫发作的起源不同，传播过程不同，其临床表现可为感觉，运动，自主神经，意识，精神，记忆，认知或行为异常。通常指一次发作过程。 患者可同时有几种癫痫发作。 癫痫（epilepsy） 反复癫痫发作的慢性脑部疾病称为癫痫。 流行病学 ：0.5%-0.7%， 全国650万-910万， 青少年和老年是癫痫发病的高峰年龄段,病因,症状性癫痫的病因： 1.皮质发育障碍：神经元异位 局

2、灶性皮质发育不良 2.脑肿瘤 癫痫患者约4%系肿瘤所致； 脑肿瘤35% 出现癫痫； 3.脑外伤，早发性癫痫（一周内）； 晚发性癫痫（一周后）；多较难治； 脑部手术； 产伤； 4.中枢神经系统感染，如细菌、结核，神经梅毒，HIV感染等，病毒感染以单疱病毒，疱疹病毒6B，风疹病毒，巨细胞病毒等,病因,5.脑血管病， 脑血管病16.4%，动静脉畸形，静脉窦血栓； 6.寄生虫 血吸虫，猪囊虫，肺吸虫； 7. 遗传代谢性疾病 8.神经系统变性性疾病 多发性硬化，Alzheimei病； 9. 脑病 （1）hypoxic ischemic enchephalopathy； （2）尿毒症性脑病 （3）CO 中

3、毒 （4）其他脑病； 10. 其他 。 系统性红斑狼疮；甲状旁腺功能低下 ；糖尿病,Lobar bleeding,tuberculosis,Glioma,Metastatic carcinoma,Cerebral malaria (脑型疟疾,Encephalitis,Arterio-venous malformation,Occupying lesions,Calcification,特发性癫痫,病因不清楚的癫痫； 由于基因突变和某些先天因素所致，有明显的遗传倾向，需用分子生物学方法才能发现病因的癫痫和目前仍不清楚病因的癫痫都称为 特发性癫痫。 另一个主要特征是到目前为止，人类仍然没有发现其脑

4、部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或生化异常。 良性家族性新生儿惊厥 20号染色体长臂的KCNQ2和KCNQ3基因； 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy) 20号染色体长臂的CHREA4基因,离子通道学说： 各种原因基因表达异常神经递质或调质异常引起离子通道结构及功能的异常引起离子的异常跨膜运动 神经元的异常放电 神经元间的扩布 引起癫痫发作,发病机制,发病机制,2.异常网络学说 患者脑部存在导致癫痫反复发作的神经异常网络，而突触可塑性是这种网络形成的基础； 生长锥-整合素系统功能异常改变了正常放电传

5、播的方向，避开了内源性抗癫痫系统对其抑制作用，导致癫痫反复发作； 3. GABA降低及兴奋性谷氨酸的增加； 4. 局灶性， 全面性，复杂部分性，失神的可能机制,分类及临床表现,1.按病因分三大类： 特发性癫痫 症状性癫痫 隐源性癫痫 2.痫性发作的分类依据： 分类标准（1） 发作起源于一侧或双侧脑部； （2）发作时有无意识丧失； 依据： 临床表现 和 脑电图,国际分类】 一 癫痫发作的分类 （一）部分性发作 1、单纯部分性发作 （1） 运动性发作：局灶性运动性发作；Jackson 发作；旋转性发作；姿势性发作；发音性发作； （2） 感觉性发作：躯体感觉（痛，温，触，运动，位置觉；特殊感觉；眩晕

6、性发作； （3） 自主神经性发作（心慌，烦渴，排尿感）； （4） 精神症状性发作：似曾相识；认知障碍；记忆障碍；情感障碍；错觉；幻觉,2、复杂部分性发作 （1） 单纯部分性发作后出现意识障碍：单纯部分性发作后出现意识障碍；自动症。 （2） 发作开始就有意识障碍：仅有意识障碍；意识障碍伴有自动症。 3、部分性发作继发为全身性发作。 （1）单纯部分性继发全身性发作； （2）复杂部分性继发全身性发作； （3）单纯部分性继发复杂部分性再继发全身性发作,二）全身性发作 、失神发作： （1） 典型失神； （2） 不典型失神； 、强直性发作； 、阵挛性发作； 、强直阵挛发作； 、肌阵挛发作； 、失张力发作

7、（三） 不能分类的发作,癫痫综合征分类,一）与部位有关（局灶性，部分性） 与发病年龄有关的特发性癫痫 伴中央颞叶棘波的良性儿童癫痫； 伴枕叶阵发性放电的儿童癫痫； 原发性阅读性癫痫； 症状性 颞叶癫痫；额叶癫痫； 顶叶癫痫；枕叶癫痫； 持续性部分性癫痫； 有特殊诱导模式的症状性癫痫； 隐源性 要确定发作类型，临床特征，病因，解剖部位,癫痫综合征分类,二）全身性癫痫 与发病年龄有关的特发性全身性癫痫 良性新生儿家族性惊厥 良性新生儿惊厥 婴儿良性肌阵挛癫痫 儿童失神发作 青少年失神发作 青少年肌阵挛性癫痫 唤醒时伴有全身强直阵挛性发作的癫痫 其他全身性特发性癫痫 特殊活动诱导的癫痫,癫痫综合征分

8、类,隐源性或症状性癫痫 婴儿痉挛症 Lennox-Gastaut 综合征 肌阵挛-起立不能性癫痫； 肌阵挛失神发作性癫痫； 症状性全身性癫痫 无特殊病因 早发性肌阵挛性脑病 伴有爆发抑制的早发性婴儿癫痫性脑病 其他症状性全身性发作 特殊综合征 其他疾病状态下的癫痫发作,癫痫综合征分类,三）不能确定为局灶性或全身性的癫痫或癫痫综合征 有全身性和局灶性发作的癫痫 新生儿癫痫， 婴儿重症肌阵挛性癫痫 慢波睡眠中伴有连续性棘慢波的癫痫 获得性癫痫性失语（ landau-Kleffner综合征) 其他不能确定的发作 没有明确的全身或局灶特征的癫痫 （四）特殊的综合征 发热惊厥 孤立性单次发作或孤立性单次

9、癫痫状态 由乙醇，药物，子痫，非酮症高血糖等因素 引起的急性代谢或中毒情况下出现的发作,第四节 癫痫的临床表现,一 癫痫的特征 1. 脑电图上的痫样放电 2. 癫痫的临床发作 （1） 共性：发作性，短暂性， 重复性， 刻板性； （2）个性：不同类型癫痫所具有的特征,二 不同类型癫痫发作的临床表现,一）全面性发作 最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部者称为全面性发作，多在发作初期就有意识丧失。 全身性强直-阵挛发作：意识丧失，双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身性强直阵挛发作的 主要特征。可由部分性发作继发，或起病就是全身强直阵挛发作； 临床表现：突发意识丧失，跌倒在地 随后分三期 （1）

10、强直期：全身骨骼肌呈持续性收缩：眼肌收缩，双眼上窜，咀嚼肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖，喉肌及呼吸肌收缩使其尖叫，颈部和躯干肌的收缩使其先屈曲，后反张，上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10-20秒,全身性强直阵挛发作的临床表现,2）阵挛期：患者从强直转为阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期，以上两期均伴有呼吸停止，血压升高，瞳孔扩大，唾液和其他分泌物增多； （3）发作后期 此期尚伴有短暂阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁，呼吸先恢复，随后瞳孔，血压，心率渐至正常，肌张力松弛，意识恢复，从发作到意识

11、恢复约5-15分钟，醒后常感头痛，全身酸痛，意识模糊等症状； 视频1,一）全面性发作,2. 强直性发作；强直性骨骼肌收缩 3. 阵挛性发作； 4. 失神发作(absences)；突然发生和迅速终止的意识丧失； 典型失神发作表现为活动突然停止，发呆，呼之不应，手中持物落地，每次发作持续数秒；发作后立即清醒，无明显不适，继续原来活动；视频2 不典型失神发作（atypical absences）的起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛； 5. 肌阵挛性发作（myoclonus） 是一种突发，短暂的，触电样的由于肌肉收缩或运动抑制产生的不自主运动； 正性肌阵挛及负性肌阵挛

12、； 6. 失张力发作；表现为肌张力的突然丧失 视频3,EEG: Typical Absence Seizure,Atypical Absence Seizures,二）部分性发作,1、单纯部分发作 ( 意识清楚） （1）运动性发作 A Todd瘫痪：身体某一部位发生不自主抽动，发作后遗留短暂性局部肢体无力或轻偏瘫 B Jackson seizure：异常运动从局部开始沿皮层功能区移动，如抽搐沿对侧拇指腕部肘部和肩部缓慢扩展； C 旋转性发作 表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180度； D 姿势性发作 发作性一侧上肢外展，肘部屈曲，头向同侧扭转，眼睛注

13、视同侧； E 语言性发作 不自主重复发作前的单词,1、单纯部分发作 ( 意识清楚,2）感觉性发作：表现为一侧面部，肢体或躯干的麻木，刺痛；眩晕性发作，幻肢运动感；特殊感觉性发作：视，嗅，听，味幻觉等； （3）自主神经性发作： 上腹部不适，恶心，呕吐，出汗，竖毛，瞳孔散大； （4）精神症状性发作：可表现为各种类型的遗忘症，似曾相识，似不相识，强迫思维，情感异常，幻觉或错觉； 患者潘某，-一例介绍,2、复杂部分性发作 （有意识障碍） 先兆：特殊感觉；部分性发作伴意识障碍；自动症。 （1）自动症(automatism): 意识障碍和看起来有目的，实际上没有目的的发作性行为异常是自动症的主要特征。部分

14、患者发作前有感觉和运动先兆，发作时患者与外界接触不良，对外界刺激无反应，随后出现一些无目的活动，如咀嚼，穿脱衣等，发作后患者不能回忆；一例患者 （2）表现意识障碍：意识模糊，类似失神发作； （3）先有单纯部分性发作，继以意识障碍； （4）先有单纯部分性发作，继以自动症； 3、部分性继发全身性发作,失神发作与复杂部分性癫痫的鉴别,特征 失神发作 复杂部分性发作 神经功能状态 正常 可能有CNS疾病或体征 年龄 儿童 任何年龄 持续时间 数秒 数分钟 发作 突然 可能有先兆 终止 突然 可有发作后定向力障碍 频率 常发 少发 过度换气诱发 常见 少见 脑电图 弥漫性3Hz棘慢波 可能局灶性棘慢波

15、病因 原发性，遗传性 隐源性，症状性 MRI 正常 可能异常 药物疗效 多数良好 多数耐药,常见癫痫及癫痫综合征,癫痫综合征：有特定病因，由特定的症状和体征组成的特定癫痫现象； 1.伴中央颞叶棘波的良性儿童癫痫：好发于2-13岁，多为局灶性发作，可在16岁前自愈,常见癫痫及癫痫综合征,2.颞叶癫痫、额叶癫痫、枕叶癫痫等 3.Lennox-Gastaut syndrome：好发于1-8岁，强直性发作，失张力发作，肌阵挛发作，强直阵挛发作等多种发作类型并存，精神发育迟缓，脑电图上棘慢复合波和睡眠中10hz的快节律是其三大特征，易出现癫痫持续状态。 4.West syndrome （婴儿痉挛症），出

16、生后一年内发病，男孩多见，波及头、躯干及全身的频繁肌痉挛、精神发育迟滞以及脑电图上的高幅失律构成本病特征性的三联征,Hypsarrhythmia,新的癫痫发作类型及综合征（一般了解,新的癫痫发作类型 痴笑性发作 没有诱因的，刻板的，反复发作的痴笑。 伴或不伴失神的眼肌阵挛性发作 新的癫痫综合征 家族性颞叶癫痫 具不同病灶的家族性部分性癫痫 婴儿游走性癫痫 惊吓性癫痫,难治和耐药性癫痫,难治性癫痫：用目前所有的治疗方法仍不阻止其发作的癫痫；这种治疗包括药物，手术，迷走神经刺激术等。 耐药性癫痫：用目前的抗癫痫药仍不能完全控制其发作的癫痫,癫痫的脑电图表现,理论上：任何一种癫痫发作都能用脑电图记录

17、到发作或发作间期的异常放电； 实际上：脑电图50%阳性率； 不能根据脑电图的正常或异常来确定和否定癫痫的诊断。 癫痫脑电图：棘波，尖波，棘慢或尖慢复合波,Myoclonic Seizures,Myoclonic Seizures,Tonic and Atonic Seizures,癫痫的诊断及鉴别诊断,一.癫痫诊断步骤： 1.首先确定是否是癫痫发作 发作是否有癫痫发作的共性 发作是否具有不同发作类型的典型特征 脑电图改变 鉴别排除其他非癫痫性发作性疾病 2明确癫痫发作的类型及综合征 3.确定癫痫病因,鉴别诊断】 （1）假性发作（Pseudoseizures） 痫性发作与假性发作的临床鉴别 （见

18、下表,2）晕厥（Syncope,3）偏头痛（Migraine,4）TIA发作 老年人多见，有基础疾病及高危因素 时间长于癫痫，多超过5分钟 缺失性症状为主 肢体抽动不规则,无头眼歪斜; TIA的短暂性全面遗忘症（TGA）无先兆而突然发生的意识障碍，多见于老年人，症状持续15-30min 脑电图：无痫样放电 （5）过度换气综合征 与心理障碍相关，有时有抽搐，意识丧失及精神症状,确定是否为癫痫,明确发作类型及综合征,确定癫痫的病因,三步原则,癫痫发作两个病例：1. 癫痫发作被认为 不是癫痫导致停药； 2. 其他原因导致抽搐 被误认为癫痫,治疗流程,癫痫的治疗,病因治疗,药物治疗,手术治疗,发作期治

19、疗,发作间期治疗,普通癫痫治疗,耐药性癫痫治疗,治疗原则】 病因明确者应行病因治疗； 诊断一经确立应长期、规律服药； 根据发作类型选择AEDs； 小剂量开始，逐渐增加； 以单药治疗为基本原则，多种发作类型及难治者考虑联合用药；联合用药应注意：避开药理作用及副作用相同，应注意药物相互作用； 增减药原则：应逐步增减有5-7天过渡期； 停药原则：全身性强直阵挛发作，全身性，强直性，阵挛性发作完全控制4-5年，失神发作停止半年可考虑停药，停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期不少于1-1.5年。有自动症的患者需长期服药,传统抗癫痫药选药,新型抗癫痫药选药,AEDs的常见不良反应,所有AEDs均有不良反

20、应，剂量相关性不良反应最常见，多数为短暂性，缓慢加量可避免，缓慢减量或停药多可明显缓解。常见有： 皮疹； 肝损伤； 造血系统损害； 头晕等。 故患者应定期检测血象、肝功能等，一旦发现应即使调整用药,Stevens-Johnson Syndrome,Toxic Epidermal Necrolysis,Gingival Hyperplasia Induced by Phenytoin,New Eng J Med. 2000:342:325,After Withdrawal of Phenytoin,难治性癫痫的治疗,定义：用目前的治疗方法仍不能阻止其继续发作的癫痫称难治性癫痫（Intractab

21、le epilepsy） 治疗策略： 合理的多药治疗 选用新型抗癫痫药物,癫痫的持续状态】重点内容 定义及抢救治疗方案 【定义】连续发作，发作间歇意识不清， 或一次发作持续30分钟以上。目前考虑超过5分钟就可诊断。多种类型均有。 【临床表现】 （1）全面性强直-阵挛发作持续状态； （2）全身强直或阵挛性癫痫持续状态； （3）肌阵挛性癫痫持续状态 （4）部分性发作持续状态 （5）持续先兆 （6） 边缘叶性癫痫持续状态 （7）偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征,癫痫持续状态-治疗1,治疗目标：1.保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；2.尽快控制发作；3.寻找并根除病因及诱因；4.处理并发症。 抢救治疗措施 1）对症处理： 畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护； 做好必要化验，快速建立静脉给液通路。 降颅内压、预防感染、