中医学：第五章 四诊

1、1,第五章 四 诊,2,理：基础理论 法：诊法、辨证方法、治则治法承 上启下的桥梁作用 方：方剂即处方 药：中药即遣药,3,概 述,一、四诊的概念 四诊：是指中医的望、闻、问、切诊四种方法。是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,4,二、基本原理 1、司外揣内 2、见微知著 3、以常衡变（揆度奇恒） 三、运用原则 1、整体审查 2、四诊合参,5,6,7,8,9,左手：寸 关 尺 右手：寸 关 尺 心 肝 肾 肺 脾 肾,10,四、四诊的目的 为辨证治疗提供依据 五、怎样学习四诊： 收集到的病史资料尽可能体现出八类基本证候。 病位-表证、里证 病性-寒证、热证 邪正盛衰-虚证、实证 类别-阴证、

2、阳证,11,第一节 望 诊,望诊： 是通过观察病人的全身情况（神色形态）、局部表现、排出物及舌象的变化来诊察病情的方法。 注意事项： 光线充足，有步骤、有重点仔细观察。 步骤：由全身到局部，由上到下。 内容,12,一、全 身 望 诊,通过望病人的神、色、形、态等整体表现，以期对病性的寒热虚实，病情的轻重缓急获得一个总体印象,13,一）、望 神,1、神的含义 广义：是指人体生命活动的外在表现。 狭义：是指神志、意识、思维活动。 望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。 2、临床意义：可知正气存亡，脏腑盛衰 病情轻重，预后善恶,14,3、望神的内容 望神主要从双目、神情、面色、形态、

3、语言、呼吸等方面进行,15,16,望神的四种情况,有 神,失 神,少 神,假 神,17,二）、望 色,1、含义： 望色是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色（颜色）泽（光泽）变化以了解病情的方法。 2、临床意义： 能了解脏腑的虚实、气血的盛衰，病性的寒热、病情的轻重和预后,18,19,3、内容： 常色：微黄透红，明润光泽。 主色：先天禀赋，终生不变。 客色：随季节、气候、情绪、运动、 环境、饮食等变化而变化,20,病色：主要有五种即青、赤、黄、白、黑 善色-明润光泽而含蓄-病轻，预后好 恶色-晦暗枯槁而显露-病重，预后差,21,青 色,主寒证-寒主收引 经脉拘急 - 淡青、青黑 血行不畅

4、主痛证-寒滞不通 不通则痛 - 乍青乍白 主血瘀-寒滞血凝 瘀阻血脉 - 青紫 主惊风-热盛灼津 筋脉拘急-眉间鼻梁口唇青 气血不畅,22,小儿高热惊风,23,赤 色,主热证热则血行加速 实热证满面通红 气血充盈脉络 虚热证颧部潮红,24,虚热证,实热证,25,黄 色,主湿-脾虚水湿失运，阻遏气血-淡黄浮胖 主虚-脾虚气血生化之源不足-萎黄消瘦 主黄疸-脾虚湿阻，湿郁发黄 阳黄-湿热熏蒸-黄如橘子 阴黄-寒湿郁阻-黄如烟熏,26,阳黄：湿热证,阴黄：寒湿证,27,白 色,主虚-气血不足，不能上荣面 气虚-淡白少华 血虚-苍白无华 主寒-虚寒（阳虚）推动无力-淡白浮肿 主失血-血脉空虚-苍白,2

5、8,气血两虚证,虚寒证,29,黑 色,主肾虚-阳虚血失温养-面色黧黑 血行不通 主水饮-肾虚水泛-鼻头色黑，目窠微肿 气血受阻 主瘀血-瘀阻经脉-紫黑、肌肤甲错,30,肾虚水饮证,31,三）、望 形 体,望形体是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。 外形的强弱与五脏的盛衰相关 总的原则是： 内盛则外强，内衰则外弱,32,体质：九种体质,33,肥胖：痰湿体质,干瘦：多火体质,34,四）、望 动 态,望病人行、走、坐、卧、立等异常的体态。 总的原则： 喜动者-多属阳证、热证、实证 喜静者-多属阴证、寒证、虚证,35,36,二、望 排 出 物,排泄物和分泌物：痰、涎、涕、泪

6、、白带、二便、呕吐物。 总的原则： 清稀、色白的-多属虚证、寒证。 稠浊、色黄的-多属实证、热证,37,三、望 舌,38,一）、概 述,39,一）、含义,望舌：主要是观察舌质与舌苔的变化。 又称为舌诊。 舌质-即是舌体，是舌的肌肉脉络组织。 舌苔-舌质面上的一层苔状物，由胃气 上蒸而成,40,二）、舌与内脏的关系,41,正常的舌象： 淡红舌、薄白苔,三）、正常的舌象,42,四）、望舌的注意事项,望舌光线： 伸舌姿势： 排除染苔,43,二）、舌诊的内容,44,一）、望 舌 质,舌质-即是舌体，是舌的肌肉脉络组织。 能反映正气情况、脏腑虚实、气血盈亏。 内容：望舌色、舌形、舌态,45,1、望 舌

7、色,主要是望舌质的颜色。 正常舌质淡红明润,46,淡 白 舌,比正常舌质颜色淡。 主病： 主虚证-气血两虚-淡白而瘦薄 主寒证-阳虚寒湿-淡白而胖嫩,47,舌淡白：气血两虚证,舌淡白胖嫩：寒湿证,48,红 舌,比正常舌质颜色深。 主病： 主热证 实热证-热邪炽盛，血脉充盈 -舌红 苔黄起芒刺 虚热证-阴虚发热-舌嫩红少苔或无苔,49,舌红苔黄：实热证,50,舌红苔黄：实热证,51,舌红无苔：虚热证,52,舌红无苔：虚热证,53,绛 舌,比红色深、红中带黑的颜色。 主病： 主热盛证：邪热炽盛，灼伤津液 -深红干 主瘀：血瘀夹热-绛暗有瘀斑,54,舌绛干：热甚,舌绛有瘀斑-瘀热证,55,青 紫 舌

8、,色淡紫无红者为青舌；舌深降而暗是紫舌。 主病： 青舌主阴寒，瘀血 紫舌主气血壅滞，瘀血,56,青舌：阴寒、血瘀,57,青舌：阴寒、血瘀,58,紫舌：气滞血瘀,59,紫舌：气滞血瘀,60,2、望 舌 形,主要是望舌体的形状。 正常舌体胖瘦老嫩大小适中,61,老 嫩,老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老， 都属实证。 嫩：指舌质纹理细腻，形色浮肿娇嫩。 都属虚证,62,老舌：实证、热证,嫩舌：虚证、寒证,63,胖 瘦,胖：指舌体较正常舌为大，伸舌满口。 称胖大舌-水湿痰饮阻滞 瘦：指舌体瘦小而薄。 称瘦薄舌-气血阴液不足,64,胖大舌：水湿痰饮,瘦薄舌：气血阴液不足,65,齿 印,指舌体边缘见牙齿的

9、痕迹，称为齿痕舌。 常与胖大舌同见。 主脾虚、湿盛,66,齿痕舌：脾虚、湿证,67,68,裂 纹,舌面上有多少不等、深浅不一的裂沟。 称为裂纹舌 热盛伤阴 血虚不润-阴血亏虚，不能上荣润舌面 脾虚湿侵,69,舌干裂苔垢：脾虚湿侵,70,舌红干无苔有裂纹：阴虚火旺,71,芒 刺,舌面有凸起的星点，状如草莓-主热盛,72,73,74,舌 疮,以舌边或舌尖为多，形如粟粒，或为溃疡，局部红痛。 主心经热盛 主肝肾阴虚，虚火上炎,75,76,舌下脉络,正常：舌尖上卷，可见舌底两侧络脉，呈青紫 色,77,异常：舌下络脉粗大迂曲，舌紫有瘀点瘀斑- 主血瘀,78,3、望 舌 态,舌态：主要是舌体的动态。 正常

10、：舌体柔软，运动灵活自如,79,痿软,舌体痿软无力，伸卷不灵-为病重,80,歪斜,舌体伸出时， 向一侧偏斜。 - 风中经络,81,卷缩,舌体卷缩，不能伸出 - 危重之证,82,二）、望 舌 苔,舌苔-舌质面上的一层苔状物，由胃气上蒸而成。 能反映邪气情况、病邪深 浅、胃气存亡。 正常舌苔：薄白苔,83,84,1、望 苔 质,望苔的形质：有厚薄、润燥、腐腻,85,厚 薄,透过舌苔能隐隐见到舌质者为薄苔。 透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。 临床意义： 厚薄可测邪气的深浅、病情的轻重,86,87,88,89,润 燥,舌面润泽，干湿适中为苔润。 舌面水分过多，扪之湿而滑利，伸舌涎流欲滴为滑苔。-主寒、主

11、湿 望之干枯，扪之无津为燥苔。-主津伤 临床意义： 反映津液的盈亏和输布情况,90,91,92,93,94,腐 腻,腐苔：苔质疏松，颗粒较大，舌边、中 较厚，刮之易去者。 腻苔：苔质颗粒细腻致密，融合成片， 中间厚边周薄，紧贴于舌面，揩 之不去。 霉腐苔： 腐腻主要测知中焦湿浊及胃气的盛衰情况,95,96,97,98,99,2、望 苔 色,望苔的颜色：有白、黄、灰、黑,100,白 苔,多主表证、寒证、湿证。 苔薄白-病邪在表，病情轻浅。 苔白厚-湿浊内盛，或寒湿痰饮。 苔白燥裂-燥热伤津,101,102,103,104,黄 苔,多主里证、热证。 薄黄-风热在表 黄厚腻-湿热 黄燥-里热盛,10

12、5,106,107,108,灰 黑 苔,灰苔 黑苔 主里热、里寒之重症,109,110,111,3、望 苔 形,全苔：舌苔布满全舌者。 偏苔：舌苔分布于局部者。 剥苔：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者。 苔多处剥落，舌面仅斑驳片存少量舌苔者称花剥苔-主胃阴不足 苔剥落殆尽，舌面光滑如镜者称镜面舌 -胃阴枯竭，胃气大伤,112,113,114,115,116,三）望舌的临床意义,判断正气盛衰 辨病位深浅 区别病邪性质 推断病势进退 估计病情预后 舌质 正气 舌苔 邪气,117,第二节、闻 诊,一、概念： 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。 二、内容,118,1、听声音： 总的原则

13、： 声高、气粗者-多属实证 声低、气短不能接续者-多属虚证 2、嗅气味： 总的原则： 有臭味的-多属实证、热证 无味或略带腥味的-多属虚证、寒证,问诊,问 闷,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验,四、问饮食口味,1.食欲与食量 2.口渴与饮水 3.口味,五問飲食,飲水肺、脾、腎、小腸功能相關 形式、飲水量 渴喜熱飲寒 喜冷飲熱 渴不喜飲氣化、血瘀 多飲多尿消渴 特殊 平素嗜冷飲外生寒濕、內醞溼熱,進食脾胃二腸相關 食量得谷者昌 食慾 旺盛胃熱 口感 口苦肝

14、胃熱 口酸食積 口淡、甜、膩脾、溼 口臭肝胃熱、五官科,五、问睡眠,主要包括失眠与痴睡,睡眠反應陰陽氣血盛衰 失眠 嗜睡 痰、溼、虛,久臥傷氣,六、问二便,1.问小便 主要与肺、脾、肾、膀胱有关 2.问大便 主要与脾胃、大肠相关,問便（一,大便肺肝脾胃腎二腸 形式便祕或腹瀉 色 質硬、軟、黏、散 量多寡、粗細,時間次數 便祕虛實 腹瀉虛實 其他,問便（二,小便肺脾腎膀胱 形式 短少腎虛、氣化不足 短赤頻溼熱 餘瀝氣虛,色 質濁清 量平均每日1440 時間次數,七、问小儿及妇女,1. 问小儿 内容：出生前后 预防接种 传染病史 2. 问妇女 月经：先期 后期 闭经 无定期 过多过少 带下：色 量

15、 质 气味,婦女尤必問經期,問婦女史 月經初經、停經、經期、形色質量味、伴見 帶下時間、形色質量味、伴見 胎產懷孕、生產、流產、活產、初產年齡、末產年齡、產程經過 避孕史方法、時間,再添片語告兒科,問兒科 基本資料胎次、產次、足月、出生重量、出生狀況、餵養狀況 生長發育 頭圍囪門（2-4M、12-18M,第 四 节 切 诊,切诊,切 包括脉诊和按诊,1. 脉诊,脉诊，亦名切脉，是指医生用手切按病人有关动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。 切脉以断病，是中医学独特的诊断方法，有着悠久的历史。 传统脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉力加以体验识别的，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本

16、知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床,脉 诊 原 理,一）脉象的形成原理 1.心、脉是形成脉象的主要脏器 2.气血是形成脉象的物质基础 3.其他脏腑与脉象形成的关系,脉之盛衰者，所以候血气之虚实、有余不足。 - (灵枢逆顺,方法： 病人安静，平臂、仰掌,诊 脉 部 位,三部九候诊法 三部九候诊法见于素问，是一种最古老的 诊脉方法。又称遍诊法，即遍诊上、 中、下三部有 关的动脉。 上为头部、中为手部、下为足部。在上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法,三部,九候,三部九候： 三部：寸、关、尺 九候：每部均有举（

17、浮取）、按（沉 取）、寻（中取）三候,左手:心、肝、肾 右手:肺、脾、命,定 位,脈診的部位,脈診的對應臟腑,三指按脈分寸、關、尺 右手肺、脾、命門 左手心、肝、腎,指力指法,轻手循之曰“举”（即用较轻的力触按至皮肤），称为“举法”，又称“浮取”、“轻取”。 重手取之曰“按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取”。 不轻不重，委曲求之曰“寻”（即用不轻不重的触按至肌肉），称为“寻法”，又称“中取,刘翔 PK 范伟,谁赢得金牌,其一，到位 其二，速度 其三，节奏 其四，形态 其五，力量,脉象要素,脉象要素通常以位、数、形、势四方面进行分析归纳，以四要素统括28脉。 “位

18、”是指脉搏位置的深浅；“数”是指脉跳的至数和节律；“形”是指脉道的粗细、长短以及脉管的硬度和脉搏往来的流利度；“势”是指脉搏力量的强弱，而脉的硬度和流利度也都与“势”密切相关,1.脉位脉搏跳动显现部位的深浅，如浮/沉 2. 至数脉搏的频率，如迟/数 3.脉长脉动应指轴向范围的长短，如长/短 4.脉宽脉动应指径向范围的大小（粗细）如洪/细 5.流利度脉搏来势的流利程度，如滑/涩 6.紧张度脉管的劲急或弛缓程度，如弦、紧/缓 7.脉力脉搏的强弱，脉搏应指的力量，如虚/实 8.均匀度指脉动节律是否均匀 指脉力是否均匀,脉象要素：（位、数、形、势,三）正常脉象,常见的病脉及主病,按部位浅深分,浮脉及相类脉 沉脉及相类脉,浮沉表里,一息定脉,一息（指诊脉者）一呼一 以定病者脉率,速度-迟（慢） 速（快,60-90次/分,率-速度 律-节奏,结代促,虚 实,滑 涩,大 小,洪,细,软硬,濡、弦、紧,弦,持脉有道， 为葆,诊脉之道,虚静,平脉的特点是有胃、神、根。 有胃气：总的说来，平人脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。 有神之脉的形态是柔和有力。 有根：尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象形态,平脉是正常人的脉象,脉诊往往不可独参,按 诊,按诊是医生用手触、摸、推、按病人的肌肤、胸腹、手足及其它病变部位，配合望、闻、问诊，并从局部冷热、硬软、疼痛、痞块或其它异常变化，从而测